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viernes, 19 de julio de 2019
 
 
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Titulares

A propósito del Día Mundial de la Inmunología

Cuba es conocida por su tradición científica en la Medicina, particularmente por el desarrollo de la especialidad de Inmunología, con una historia que abarca desde la primera vacunación, introducida en La Habana en 1804 por el sabio Dr. Tomás Romay, miembro ilustre de la Sociedad Económica de Amigos del País.
La fundación de la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana en 1861, cuyo edificio sede es hoy el Museo de las Ciencias ?Carlos J. Finlay?, antecedió a la creación del Laboratorio Histobacteriológico e Instituto Antirrábico en 1887, fundado en La Habana, por los Doctores Juan Santos Fernández y Diego Tamayo.
A la teoría propuesta de Carlos J. Finlay en 1881 sobre la transmisión de la fiebre amarilla por el mosquito, se une su teoría del papel inductor de respuesta inmune de esta transmisión, brillantemente defendida en este paraninfo de la Real Academia.
En esta etapa, la inmunología no era reconocida como una especialidad médica en nuestro país, se aplicaban conocimientos relacionados con la inmunización y alergia, las inmunodeficiencias prácticamente no se diagnosticaban y los pacientes con síndromes de infección recurrente se trataban fundamentalmente en los servicios de Medicina Interna y Pediatría. A finales de la década del 50 no existían en Cuba médicos especialistas en Inmunología.
En lo que respecta a la vacunación, no existía un Programa Nacional de Inmunización ni esquemas que abarcaran a toda la población infantil.
A partir de 1959 hasta 1986
A partir de 1959, con el triunfo de la Revolución Cubana se realizaron múltiples reformas sociales, políticas y económicas en nuestro país, lo cual inició un verdadero programa de Salud Pública integral con un pensamiento y acción preventivo-curativos.
En los primeros años, muchos médicos, más identificados con sus intereses materiales que con su responsabilidad de velar por la salud del ser humano, partieron hacia los Estados Unidos de América. No obstante esta situación, se comenzaron a ejecutar los planes de desarrollo de la Salud Pública, para lo cual se crearon nuevas Facultades de Medicina, se priorizó la formación de personal médico, estomatólogos y técnicos en general de la salud, y se acometió la construcción y creación de hospitales, policlínicos, laboratorios de Higiene y Epidemiología, Bancos de Sangre, Hogares Maternos e instituciones para la atención de adultos y niños minusválidos, Hogares de Ancianos, Hospitales y Puestos Médicos Rurales, que tuvieron como característica esencial satisfacer las necesidades de la población, independientemente de su lejanía de los centros urbanos.
La Inmunología aparece en este período como una disciplina biológica, con cambios profundos, transitando de una actividad médica relacionada con la vacunación y ciertas reacciones serológicas, a una ciencia interdisciplinaria rica en teorías y conceptos, capaz de generar su propia problemática y sus propias técnicas, desempeñando un papel prominente en la investigación fundamental como en aplicación práctica.
El sistema inmune está constituido por células y moléculas responsables de la inmunidad o defensa del organismo. La respuesta colectiva y coordinada de estos elementos a la introducción de sustancias extrañas externas o propias modificadas y potencialmente peligrosas, constituye la respuesta inmune. La inmunidad natural provee la primera línea de defensa del organismo contra agentes infecciosos, pero no es capaz de distinguir entre distintos tipos de agentes. Está compuesta por: barreras fisicoquímicas como el epitelio y sustancias antimicrobianas de la superficie epitelial, proteínas sanguíneas como el complemento y mediadores de la inflamación y células como los neutrófilos, los macrófagos y las células citotóxicas espontáneas. La patogenicidad de los agentes microbianos está relacionada con la habilidad de los mismos para resistir los mecanismos de la inmunidad innata o natural.
La inmunidad específica comprende mecanismos de defensa más evolucionados que son estimulados por la exposición a agentes externos específicos y aumentan en magnitud y capacidad defensiva en cada exposición sucesiva a un agente infeccioso determinado. Sus principales características son: la especificidad por diferentes moléculas, la especialización o respuesta por diferentes vías contra diferentes tipos de agentes, la habilidad para recordar y responder más vigorosamente a exposiciones repetidas del mismo agente extraño (memoria inmunológica) y los componentes de la inmunidad específica son los linfocitos y sus productos los anticuerpos (Acs).
Las inmunodeficiencias son un conjunto de síndromes y enfermedades que se caracterizan por un fallo en la respuesta inflamatoria debido a alteraciones cuantitativas y cualitativas en uno o más de los componentes del sistema inmune; son una categoría heterogénea de enfermedades, que engloba los defectos del sistema inmunitario. Los pacientes presentan infecciones repetidas, con frecuencia graves, de tórpida evolución y respuesta resistente o escasa a los antibióticos, excepto aquellas inmunodeficiencias cuyas manifestaciones clínicas fundamentales son las enfermedades autoinmunes.
Las inmunodeficiencias se dividen en primarias (IDP), si el defecto es primario o intrínseco al sistema inmune por la mutación o deleción de un gen y en secundarias (IDS) o adquiridas cuando la causa le es ajena o externa al propio sistema inmunológico. Mientras que las IDP son poco frecuentes, las IDS son mucho más frecuentes que las primarias y pueden desarrollarse en cualquier persona por diferentes causas, como la administración de fármacos inmunosupresores, radioterapia, malnutrición, enfermedades metabólicas, uremia, deficiencias vitamínicas, enfermedades malignas, infecciones virales, situaciones de stress y alteraciones mentales o psicofuncionales.
La sangre puede ser vehículo de enfermedades infectocontagiosas, entre las más frecuentes en términos universales se encuentran: el paludismo, las hepatitis, el Chagas y últimamente el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El pesquisaje de estas enfermedades mediante la detección de anticuerpos específicos permite conocer el estado de salud o enfermedad de la población, además posibilita realizar diagnósticos preventivos y constituye una tarea imprescindible de los Bancos de Sangre para garantizar una sangre segura como un medio terapéutico vital.
Por todo lo anterior, la Inmunología tiene estrecha vinculación con otras especialidades biomédicas como: Hematología, Bioquímica, Biología Molecular y Celular, Trasplantología, Cirugía, Obstetricia y Ginecología, Genética, Patología Clínica, Oncología y por supuesto, con Medicina Interna y Pediatría.
w-y-ballesterEn 1966 por resolución del Ministerio de Salud Pública, se aprobó la creación de los Institutos de Investigaciones del MINSAP, entre ellos, el Instituto de Hematología e Inmunología (IHI), encargado del estudio de las hemopatías, la Medicina Transfusional y el desarrollo de la Inmunología.
En este marco integral es que comenzó, al igual que en otras especialidades, un desarrollo más acelerado de la especialidad de Inmunología en Cuba, lo que se inició con la la fundación del Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CENIC) con su Dpto. de Inmunología en 1964, adscripto a la Universidad de La Habana, el departamento de Inmunología del Instituto Superior de Ciencias Básicas y Preclínicas ?Victoria de Girón? y dentro del MINSAP, un pequeño grupo de trabajo en el IHI, dirigido por el Prof. José M. Ballester, que con la ayuda de algunos especialistas extranjeros procedentes de la RDA y la URSS (Dr. Gerhard Bundschu y Dr. N. Anatoli Cheredeev, respectivamente), iniciaron y desarrollaron los primeros estudios de aplicación clínica en el MINSAP.

Posteriormente, a partir de 1977 y hasta 1981, por un convenio entre el MINSAP y el Laboratorio Central para el Servicio de Transfusiones de Sangre de la Cruz Roja Holandesa (CLB) con la participación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Amsterdam, en Holanda, permitió la formación de los primeros especialistas médicos y Másters en Inmunología, los cuales gradualmente comenzaron el desarrollo de la especialidad en el IHI fundamentalmente que fueron ubicados más tarde en los diferentes institutos de investigaciones del MINSAP y hospitales pediátricos y clínico-quirúrgicos de Ciudad de la Habana y diferentes provincias. Paralelamente, comenzó una intensa labor de formación de cuadros profesionales con diferentes perfiles para la creación de laboratorios que permitieran el inmunodiagnóstico a partir de la introducción de técnicas de avanzada, la producción de diversos reactivos biológicos, la docencia de postgrado y la investigación científica para el resto del país.

Desde los primeros años el desarrollo tecnológico se vinculó a la aplicación clínica y se funda en 1966 por el profesor José M. Ballester la primera consulta de Inmunología Clínica en el país para el diagnóstico de inmunodeficiencias y enfermedades autoinmunes en el IHI.
En el transcurso de todos estos años, en el área de Inmunoquímica se estandarizaron numerosas técnicas que permitieron el diagnóstico de las discrasias de células plasmáticas por primera vez en el país, la cuantificación de inmunoglobulinas séricas, los componentes del complemento (C), e inmunocomplejos circulantes por diferentes métodos, la inhibición y solubilización de los mismos, y las vías de activación del C, clásica y alternativa. rinaldoEn el área de Inmunobiología se iniciaron la identificación de moléculas de membrana para la cuantificación de linfocitos B y T, mediante la formación de rosetas con hematíes de ratón, así como la cuantificación de neutrófilos y monocitos con hematíes autólogos, alogénicos y heterólogos que permitieron el diagnóstico inmunológico de los síndromes linfoproliferativos (leucemias y linfomas) para la aplicación de adecuados protocolos de tratamiento. En la década del 80, existió un desarrollo importante en el estudio de la identificación de moléculas o marcadores de membrana con anticuerpos monoclonales específicos mediante inmunofluorescencia indirecta y ensayos inmunoenzimáticos con mayor sensibilidad y especificidad. Con el objetivo de evaluar la función linfocitaria se desarrollaron métodos como: la evaluación de la proliferación linfocitaria a la estimulación con antígenos y mitógenos como la fitohemagutinina, la fitolaca americana y la concanavalina A, la detección del factor inhibidor de la migración linfocitaria, el cultivo mixto de linfocitos autólogo y alogénico, la citotoxicidad mediada por células T, la actividad citotóxica espontánea y dependiente de anticuerpos de las células NK, el estudio de los niveles de liberación de IL-2, la capacidad de cooperación celular mediante la determinación de inmunoglobulinas intracitoplasmáticas, así como técnicas para evaluar la capacidad opsonizante del suero humano fresco y el fenómeno de la fagocitosis por los leucocitos polimorfonucleares. los-4-finlay
Todo lo anterior estuvo asociado al desarrollo del diagnóstico de inmunodeficiencias primarias y secundarias e investigaciones científicas, entre las cuales se destacan: el estudio de déficit de IgA en la población cubana, la evaluación del sistema inmune en niños con diferentes grados de afectación nutricional, la valoración inmunológica y clínica de pacientes pediátricos con afectaciones respiratorias recurrentes, antes y después del tratamiento inmunomodulador, el estudio inmunológico de diferentes hemopatías como la hemofilia y la anemia drepanocítica, anemias por déficit de hierro, trastornos de regulación de la hemopoyesis, y la introducción de nuevos esquemas terapéuticos con inmunomoduladores como el levamisol, la gammaglobulina humana y el factor de transferencia en diferentes enfermedades.
vianedLa introducción del uso de anticuerpos monoclonales en la aplicación diagnóstica permitió un desarrollo acelerado de la caracterización fenotípica de los síndromes linfoproliferativos, lo que ha determinado mayor sobrevida e incremento progresivo de los niveles de curación.
El estudio de enfermedades infecciosas como la fiebre hemorrágica por dengue en el año 1981, que brindó aportes al conocimiento científico inmunológico en esta enfermedad, el pesquisaje de anticuerpos contra diferentes virus de importancia en el aseguramiento de la transfusión sanguínea, el estudio inmunológico de pacientes asintomáticos portadores del VIH en 1985 y su seguimiento mediante el monitoreo de la molécula CD4. Posteriormente, se desarrolló la atención integral a los individuos asintomáticos portadores del VIH y enfermos con SIDA en el Sanatorio de Santiago de las Vegas y en el área clínica del Instituto de Medicina Tropical (IPK).
En la década del 70 se organizó en el IHI el primer laboratorio en Cuba para la identificación o tipificación de los antígenos del Sistema Principal de Histocompatibilidad o antígenos del Sistema HLA, y el Primer Taller Internacional con la participación, entre otros, del Prof. Jean Dousset, Primer Premio Nobel en Inmunología en visitar Cuba, que permitió comenzar el estudio de la frecuencia génica y fenotípica de los antígenos HLA en la población cubana. Paralelamente, y en colaboración con el Dr. Sergio Arce del Instituto de Nefrología, se desarrollaron otras líneas de investigación como el estudio de la compatibilidad para el trasplante renal de cadáver, los estudios de asociación de la expresión de los antígenos HLA y la susceptibilidad a padecer diferentes enfermedades.grupo-break
En 1985 se inició la aplicación de los estudios de compatibilidad familiar para el trasplante de médula ósea alogénico en el IHI, el Cultivo Mixto de linfocitos como método de compatibilidad para los antígenos de clase II en la pareja donante-receptor y el monitoreo inmunológico del paciente trasplantado. Más tarde, se extendió al Hospital Hermanos Ameijeiras.
Progresivamente, se perfeccionaron los métodos de tipificación de estos antígenos por microlinfocitoxocidad, con la detección de los antígenos HLA-DR en monocitos, el estudio de en sangre seca para estudios médico-legales, su tipificación en médula ósea en pacientes politransfundidos y por último, la tipificación de los antígenos DP mediante métodos de biología molecular.
Podemos considerar la etapa del 1966-1986, ?la época de oro? de la especialidad de Inmunología en el MINSAP, donde el desarrollo de la misma alcanzaba niveles muy similares a los países de alto desarrollo y muy por encima de los niveles de los países del tercer mundo. En este período se desarrolla la especialidad, con la introducción de técnicas de avanzada, se forman numerosos especialistas de alto nivel y se inician los servicios de diagnóstico e investigación en todos los Institutos de Investigación del MINSAP y su extensión al área hospitalaria nacional de salud.
En el Instituto de Oncología y Radiobiología en esta etapa se producen los primeros anticuerpos monoclonales en Cuba, IOR T1 y 3 y en 1983, se produce por primera vez en el país el primer lote experimental de factor de transferencia en el IHI.
Es importante señalar que desde 1976, se observó un aumento de la morbilidad habitual por la meningoencefalitis bacteriana, que hasta 1979 fue causada predominantemente por el serogrupo C, mientras el B ocupaba el segundo lugar. A finales de ese año, se realizó una campaña de vacunación masiva en la población entre tres meses y diecinueve años, con la vacuna antimeningocóccica A-C de composición polisacarídica, lo que produjo una disminución posterior de la frecuencia de casos originados por el serogrupo C; pero a partir de 1980 la enfermedad continuó en ascenso epidemiológico con predominio absoluto del serogrupo B hasta alcanzar una tasa de incidencia de 14,4 por 100 000 habitantes en 1983. En la primera mitad de la década del ochenta, un grupo de investigadores comenzaron sus estudios con el objetivo de encontrar una vacuna eficaz contra el meningococo B, para solucionar lo que en aquel momento constituía el mayor problema de salud, para entonces ya se habían resuelto las principales enfermedades infecciosas y existía mucho control sobre un grupo de importantes enfermedades inmunoprevenibles. En 1985, se obtiene un preparado vacunal que fue evaluado rigurosamente en todas las fases establecidas, Va-Mengoc-BC, nombre comercial del resultado que, sin duda, marcó el quehacer científico de esta centuria en Cuba: la primera y única vacuna efectiva en el mundo contra el meningococo del grupo B. Merecedora de la Medalla de Oro de la organización Mundial de la Propiedad Intelectual (OMPI), tiene concedido registro médico sanitario, y se vende en más de diez países, fundamentalmente de América Latina y desde mediados de 1999 el Departamento del Tesoro de Estados Unidos aprobó la licencia para que la firma angloestadounidense SmithKline forme un Joint Venture con el Instituto Finlay, de La Habana, para su comercialización.
PERÍODO 1986 ? 2000
En esta etapa se trabajó en el desarrollo del nivel científico y técnico integral de la especialidad, que se mantuvo aproximadamente hasta el año 1992, manteniéndose una evolución aceptable en el nivel que se había alcanzado en el MINSAP.
En este período se introducen nuevas técnicas celulares como el estudio de las moléculas de adhesión mediante técnicas de agregación intercelular y adhesión a la matriz extracelular, se brinda atención inmunológica especializada a los niños afectados por el accidente nuclear de Chernobil, así como estudios a una población de individuos afectados por radiaciones ionizantes en el accidente de Goiania, Brasil.

En 1993, se aportaron resultados de interés en el área de la inmunología, en el estudio de la neuritis óptica y pacientes con neuropatía periférica. En este período se perfeccionó el fenotipaje de enfermedades hematológicas malignas, elevándose el índice de curación, especialmente en la leucemia linfoblástica aguda pediátrica, y se continúa el desarrollo del estudio pretrasplante para el trasplante renal de cadáver y de médula ósea, aumentando el número de pacientes trasplantados.
En esta etapa, es importante para nuestro Sistema Nacional de Salud el surgimiento de los centros del polo científico, como el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB), que garantizó la producción de productos como el interferón alfa y gamma natural y recombinantes  para el tratamiento de múltiples enfermedades virales y malignas, y la producción del Factor de Transferencia, inmunomodulador de amplio uso en pacientes con afectaciones del sistema inmune primarias y adquiridas, lo cual permitió avances en la inmunoterapia a nivel nacional. La producción de la vacuna recombinante contra la hepatitis B, y su aplicación en grupos de riesgo, así como su introducción posterior en la inmunización del recién nacido, constituyó un logro para la salud pública cubana.
En 1988, se inauguró la Planta Cubana de Hemoderivados que ha permitido un considerable ahorro de recursos financieros garantizando el suministro de gammaglobulina humana intramuscular y el uso de Intacglobín (gammaglobulina endovenosa) en la inmunoterapia.
El surgimiento del Centro de Inmunología Molecular y la producción de anticuerpos monoclonales, que en un inicio permitió el tratamiento del rechazo del trasplante renal y el diagnóstico del cáncer, y más tarde las vacunas del cáncer que han logrado incrementar los ensayos clínicos de enfermedades oncológicas con exitosos resultados en colaboración fundamental con el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), así como el avance en diferentes aspectos de la inmunidad celular y la introducción de la citometría de flujo como tecnología de avanzada en diferentes investigaciones.
El Instituto Finlay de Sueros y Vacunas, con el desarrollo e investigación de la vacuna Vamengoc-BC y las vacunas para leptospira, vacunas combinadas, vacuna del cólera,
y la BCG recombinante, ampliando y mejorando el esquema de inmunización de la población pediátrica.
El Centro de Inmunoensayos con la elaboración e introducción de la tecnología del Sistema Ultramicroanalítico (SUMA) y sistemas diagnósticos para enfermedades infecciosas y crónicas como las Hepatitis B y C, el Dengue, el VIH, los HTLV-I/II, la enfermedad celíaca y otros, permitiendo el pesquisaje masivo de las donaciones de sangre y de la población de alto riesgo.
No obstante, producto de la caída del bloque de los países socialistas europeos que provocó la falta de recursos financieros, período especial en Cuba, la tecnología de diagnóstico a nivel de los laboratorios de inmunología en todos los centros del MINSAP se ha visto grandemente afectada, sólo algunos centros pudieron mantener un nivel asistencial aceptable, lo cual aún no ha tenido recuperación, y se introdujeron solamente escasas tecnologías en algunos centros, y no se rescataron en su totalidad, aquellas necesarias y que ya existían, por lo que nuestro nivel de desarrollo actual se encuentra por debajo del existente en los países más desarrollados. Sin embargo, sí se logró mantener al mismo nivel de algunos países con potencial económico y desarrollo científico-técnico en América Latina y a un nivel superior del presentado por los países subdesarrollados de nuestra área geográfica y de otras partes del mundo.
En este período se funda la Sociedad Cubana de Inmunología, como sociedad científica de la salud que agrupa a médicos y no médicos vinculados con la especialidad en todo el país y progresivamente de sus Secciones y Capítulos provinciales que ha permitido la discusión científica y comunicación de aspectos importantes en el desarrollo de la especialidad e interacción entre las diferentes áreas de trabajo.
ETAPA DEL 2001 HASTA EL 2005
En esta etapa a pesar de múltiples esfuerzos por rescatar la tecnología para el diagnóstico inmunológico a través de Talleres de Inmunodiagnóstico Nacionales y un Programa Nacional de Transferencia Tecnológica, en el cual se trabajó durante algunos años en el período anterior, no se ha logrado un nivel de inmunodiagnóstico homogéneo en el país por falta de reactivos y equipamiento, sólo se cuenta con técnicas de cuantificación de inmunoglobulinas y de algunos componentes del complemento por turbidimetría mediante los equipos automatizados Hitachi asignados a los laboratorios clínicos en la mayor parte de los hospitales del país.
No hay disponibilidad para el inmunodiagnóstico por diversas causas, incluyendo renglones de exportación, producciones insuficientes, dificultades con la comercialización, distribución, desconocimiento del mercado, falta de comunicación entre productores y consumidores, y otros. Sobre las transferencias de tecnologías en el país entre centros investigadores y productores y viceversa, existen dificultades, por ejemplo en LABEX, centro productor de Santiago de Cuba, no ha podido asumir la demanda nacional de inmunodiagnosticadores de los laboratorios de Inmunología Médica.
Sin embargo, se han observado logros en la integración de la especialidad como son:
-Se reestructuró el Grupo Nacional de Inmunología en el MINSAP, ya que no existía un diagnóstico de la situación actual y un plan perspectivo conocido de desarrollo, realizándose talleres en el 2005 que permitieron dar inicio a esta actividad.
- Se trabajó en un Proyecto para el diagnóstico de las IDP en Ciudad de la Habana teniendo como centro diagnóstico al IHI que ha permitido crear un grupo de trabajo de diferentes centros e identificar de forma preliminar la frecuencia de las mismas en Ciudad de la Habana, ya extendido a nivel nacional.consuelo
- Se comenzó a trabajar en el desarrollo de la Inmunoepidemiología, teniendo aportes del comportamiento, tendencias y pronóstico de la mortalidad en Cuba desde 1989-2003 de algunas patologías inmunes, los principales resultados de la vacuna Vamengoc-BC en Cuba y otros países, los primeros datos de estudios inmunológicos en la tercera edad o senescencia y la respuesta inmune frente a la vacuna de la hepatitis B recombinante en individuos vacunados y conviventes.
- Se está trabajando en la elaboración de las Normas o Guías Clínicas para el Inmunodiagnóstico y tratamiento de enfermedades de origen inmunológico.
- Se han realizado estudios con diferentes productos biológicos naturales para conocer su posibilidad inmunomoduladora e introducción en ensayos clínicos en enfermedades con alteraciones del sistema inmunológico.
- Hubo mejoría en la adquisición de reactivos para la caracterización HLA de la pareja donante receptor para el trasplante y se han dado algunos pasos para la incorporación de técnicas moleculares, como el adiestramiento de profesionales, cuestion que ya hoy es una realidad en el Centro de Tecnologías de Avanzada del IHI. chang
- Se ha introducido la tecnología de obtención de células madre procedentes de médula ósea para la terapia celular autóloga con participación en más de 8 proyectos de investigación con diferentes centros y especialidades médicas.
- Se ha continuado trabajando en la producción, desarrollo y evaluación de diferentes vacunas y adyuvantes por los Centros  del Polo Científico del Oeste, logrando en este período la producción por el Centro de Antígenos Sintéticos de la Universidad de La Habana, el desarrollo de la vacuna conjugada para la prevención de las infecciones por Haemophilus influenzae B, grupo dirigido por el Dr. Vicente Vérez pionera en su tipo en el mundo, que recientemente obtuvo la Medalla de Oro de la OMPI.

 


 
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