martes, 12 de diciembre de 2017
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Hematología



Deprivación del sueño y fatiga en residentes

 Este artículo se publicó en la revista Sleep (SLEEP 2004;27(2):217-23),  y con el apoyo económico de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) y la Sociedad de Investigación del Sueño(Sleep Research Society) que permitió su realización, el resultado de una encuesta nacional sobre la deprivación del sueño y la fatiga, entre los residentes de medicina de primero y segundo año.

Medico deprivación suenoLa mayoría de los mismos reportaron deprivación de sueño y fatiga crónica, como una consecuencia de los extensos horarios que deben  cumplir durante sus programas de entrenamiento. Esta deprivación del dormir es diferente de la experimentada por la mayoría de las personas durante ocasionales periodos de stress laboral o familiar. Revisiones recientes han demostrado, que la pérdida de sueño en los residentes es acumulativa, prolongada, y se extiende por muchos meses, ocasionándoles un estado de casi continua deprivación crónica parcial del dormir. No sólo se encuentra reducida significativamente la cantidad de sueño necesaria para mantener una salud adecuada, y una apropiada performance, produciéndose además un "debito de sueño" acumulativo, sino que la calidad también esta comprometida.  Las interrupciones del sueño durante la noche de guardia, no solo reducen la cantidad total del mismo, sino que pueden ocasionar "sleep inertia" (inercia del sueño), que  altera desempeño por aproximadamente 30 minutos luego del despertar. La fragmentación y la disminución del sueño también produce significativos disturbios en los patrones EEG durante el dormir y en los ritmos circadianos normales de sueño-vigilia. Incluso cuando los residentes niegan somnolencia, las observaciones objetivas, han establecido que frecuentemente exhiben momentáneos "microsleeps" que alteran la atención y el desempeño en tareas que requieren vigilancia. En un estudio realizado por el Dr. DeWitt C. Baldwin et al (que es el mismo grupo que se ocupa del presente estudio) en el 2003(2)  encontraron en una evaluación nacional multi especialidad que involucró a 3604 residentes, que el 50% de los de primer año y el 35% de los de segundo reportaban trabajar más de 80hs por semana.

Estudios realizados en trabajadores del transporte han confirmado  consistentes alteración  en la performance luego de trabajar 12hs por día. Dos estudios recientes ilustraron esto, demostrando que un solo episodio de 17hs de déficit del sueño, puede ocasionar un a alteración en el  desempeño comparable  a aquel que presentan los que tienen una alcoholemia de 0.05%,  mientras que en el caso de permanecer 24hs sin dormir, el nivel de comparación es con el 0.1%, que es la suficiente como para ser considerado legalmente borracho. Los déficit de desempeño, los errores médicos y otras alteraciones en el cuidado de los pacientes, debidos a la fatiga y la deprivación de  sueño, ya han sido ampliamente documentados en la comunidad médica. El 71% de los Anestesistas de Estados Unidos y el 86% de Nueva Zelanda han reportado cometer errores por la fatiga. En  un estudio realizado sobre 697 residentes en el área de emergencias, encontraron que los accidentes con vehículos por quedarse dormidos, fueron 6.7 veces más frecuentes que antes de la residencia. Un estudio reciente ha demostrado que la deprivación crónica del dormir, esta asociada con una marcada reducción en la tolerancia de glucosa y en el perfil de cortisol, que puede ocasionar prolongados efectos en la salud. Quizás el hallazgo más devastador de todos, es que los residentes con deprivación de sueño, aparentemente pierden la capacidad de reconocer su propia posible alteración. En base a todo lo expresado anteriormente el Dr. DeWitt C. Baldwin,Jr, MD. (integrante del Medical Council for Graduate Medical Education Association) y su grupo de investigadores,  evaluaron las horas de sueño reportadas y las  deprivadas,  en una muestra nacional elegida al  azar de 1629 residentes de primer año y 1863 de segundo, en una variedad de especialidades y hospitales. El reporte incluyó el análisis de la asociación entre las horas de sueño, las de trabajo, el aprendizaje, la  salud personal y las variables de satisfacción.

Encontró que más del 20% reportó dormir un promedio de 5 horas o menos por noche, y el 66%  lo hacía 6 o menos. Los que dormían 5 o menos  horas por noche, referían más frecuentes accidentes serios o daños, conflictos con otros profesionales del staff, uso de alcohol, de medicamentos para permanecer despiertos, notables cambios de peso, trabajar en condiciones perjudiciales y haber cometido significativos errores médicos.
 Los residentes involucrados en el presente estudio reportaron dormir  entre 5 y 6 horas por noche, teniendo en cuenta que estos tiempos variaban entre las especialidades y el año de residencia.

La reducción de las horas de sueño estaba significativamente asociada con: deterioro Médico Burnout en el trabajo, la salud, el aprendizaje, y las variables en el estilo de vida. El número de horas de sueño reportadas, se correlacionó negativamente con niveles crecientes de errores médicos significativos; conflictos en la concurrencia a la facultad, con otros residentes y con el  personal auxiliar(enfermería, etc.); involucrase en juicios de malapraxis; desempeñarse en condiciones perjudiciales; incremento en los niveles de stress, enfermedad, accidentes personales o lesiones, y utilización del alcohol; cambios significativos de peso; y medicación para permanecer despiertos y poder cumplir con la residencia. Van Dongen y su equipo han documentado recientemente un déficit en el desempeño cognitivo y en la función neuroconductual significante, cumulativo, y dosis dependiente, con la restricción  crónica de sueño de 6 o menos horas. Aproximadamente, un cuarto del grupo en estudio informó dormir un promedio de 5 o menos horas, y dos tercios lo hizo durante y 6 o menos por noche, no solo ocasionalmente, sino en forma regular en el transcurso del año. Estos valores se elevan por sobre el 50% y el 90%, respectivamente, en determinadas especialidades. Lo llamativo de estos promedios, es que no toman en consideración,  la pérdida aguda de sueño acontecida durante las guardias, cuando muchos de los residentes reportan solo  2 o 3 horas de sueño. El peso de esta información sugiere que muchos de ellos, realizan sus actividades, por debajo de su  nivel, la mayor parte del tiempo.

El hecho que algún nivel de deprivación y fatiga esté generalizado durante la residencia, no legitimiza su existencia, especialmente cuando esta relacionado con la seguridad del paciente y con resultados negativos a nivel profesional y personal. El hallar que la satisfacción con el aprendizaje declina, a medida que el número de horas de sueño disminuye, sugiere que la deprivación del dormir,  también interfiere con la instrucción, que es propósito de la residencia. Estos resultados son anti éticos al argumento, que el aprendizaje compensa la pérdida de sueño y largas horas de trabajo.

La mayor parte del debate presentado sobre la cantidad de horas que debe trabajar un residente, permite asumir que la  limitación en su número, se trasladará en una mayor posibilidad de dormir y, por consiguiente, en una mejor atención a los pacientes. Las horas de sueño están determinadas no solo por las de trabajo, sino por la necesidad fisiológica de dormir,  la motivación personal(incluido el deseo de educación), y las demandas o deseos de una vida personal fuera de la laboral. La vida de los residentes esta compuesta por las horas laborales, las dedicadas al dormir, y las restantes o personales. Mucho queda por aprender, sin embargo, sobre como los residentes eligen distribuir su tiempo  entre todas las demandas explicitadas anteriormente.  Esta claro por los datos obtenidos, que la deprivación del dormir y la fatiga resultante, son profundas e inevitables consecuencias de las altas demandas de un substancial número, aunque no de todos, los programas de entrenamiento de los  residentes. Los beneficios en disminuir las horas laborales se encontraran, de acuerdo al grupo que llevó adelante este estudio, en proporcionar a los residentes, no solo una oportunidad para incrementar el tiempo dedicado al dormir, sino también la habilidad para manejar mejor sus vidas. La deprivación de sueño impacta todas las áreas de la vida de los residentes: la atención a los pacientes, el aprendizaje, las relaciones profesionales, y aún su vida personal. Ninguno desea ver a los residentes deprivados de sueño o estresados, más allá de su habilidad de atención para sus pacientes y para ellos mismos. Se deben incrementar los esfuerzos para examinar los detalles de los programas de trabajo, que fijan las fronteras de la existencia de los residentes. Ya que la educación, por si sola, no resuelve el problema.

Este trabajo fue soportado gracias al aporte de la Academia Americana de Medicina del Sueño y de la Sleep Research Society, a pesar de lo cual refleja la opinión personal de los autores.

Artículo comentado y traducido por el Dr. Norberto Kriguer - Presidente de la Asociación Argentina de Medicina del Sueño

Tomado con permiso de Intramed.net

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: Editor Principal, Especialista de II Grado en Hematología, Investigador agregado - Dpto. Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas | Instituto de Hematología e Inmunología - MINSAP | Calzada de Aldabo y Calle E. Boyeros, Ciudad de La Habana, 10800 Cuba | Teléfs.: (537) 6438268, (537) 6438695 y (537) 6434214, Horario de atención: 8:30 a.m. a 5:00 p.m., de Lunes a Viernes


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