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Querubismo. Pautas para diagnóstico y tratamiento
 El querubismo es una displasia esquelética caracterizada por lesiones fibroóseas bilaterales y simétricas limitadas a la mandíbula y el maxilar que, en la mayoría de los casos tienen mutaciones dominantes del gen SH3BP2 ubicado en el cromosoma 4p16.3.
Los niños afectados nacen normales y entre 2 y 7 años aparece inflamación de mandíbula con lesiones que se incrementan con la pubertad y luego regresan y el hueso se remodela cerca de los 30 años en que ya no son detectables.
Las lesiones óseas por el comportamiento clínico y radiológico son quiescentes, no agresivas y agresivas.
Las quiescentes son visibles en adultos y no tienen crecimiento progresivo. Las no agresivas son más frecuentes en adolescentes y las agresivas son grandes, de rápido crecimiento, causan reabsorción de las raíces dentales, adelgazamiento y perforación delas corticales de los huesos.
Por ser una enfermedad autolimitada, el tratamiento quirúrgico no es necesario en fase activa sino en estado de quiescencia. Las lesiones agresivas que causan problemas funcionales severos como obstrucción de la vía aérea, requieren intervención quirúrgica.
Epidemiología:
Es una enfermedad rara y se estiman cerca de 300 casos en la literatura. Afecta a hembras y varones por igual y no relacionado con el color de la piel o la etnia.
Se ha observado penetrancia desigual en varones y mujeres pero esto no está del todo claro.
Descripción clínica:
El hallazgo más importante es el desarrollo de lesiones radiolucentes en mandíbula o maxilar entre 2 y 7 años. En los primeros estadios hay adenomegalias submandibulares y cervicales.
El primer signo radiológico aparece en el ángulo mandibular yestas lesiones son asintomáticas pero pueden afectar la salida de los molares permanentes. Hay casos en que se involucran también el arco zigomático y los cóndilos. Este tejido puede invadir también el techo y las paredes de las órbitas y desplazan los globos oculares.
En muchos casos las lesiones regresan espontáneamente
Aunque es extremadamente raro, hay reportes en la literatura de aparición de lesiones extracraneales en costillas.
Puede también acompañarse de craneosinostosis y desviación de los dedos.
Toma Ocular
Los efectos orbitales del querubismo son por desplazamiento y no por invsión directa del globo o músculos extraoculares.
El desplazamiento físico del globo y la retracción de los párpados deja ver la esclera que rodea al iris. También pueden presentarse lesiones retrobulbares con proptosis y lesiones d elos nervios ópticos.
En un caso, luego de los 31 años, se presentó pérdida de visión, estrías maculares, neuropatía óptica y ciactrices que motivan a que se recomiende continuar los estudios oftalmológicos luego de la regresión postpuberal.
Compromiso respiratorio:
Las lesiones pueden contribuir al desplazamiento de la lengua y obstruir la vía aérea superior. Debe indicarse polisomnografía por el riesgo de apnea obstructiva del sueño y cirugía de la vía aérea o traqueostomía según sea necesario.
Impactos dentales:
 En la dentición primaria puede tener repercusión en dependencia de la edad de comienzo y en la secundaria puede haber disrupción con ausencia de molares, desarrollo rudimentario de estos, dientes anómalos y reabsorción de raíces. Deben extraerse los dientes flotantes en lesiones querúbicas, los ectópicos,así como necesitan tratamiento ortodóncico después que las lesiones regresen.
Aspectos inflamatorios:
Pueden haber adenomegalias submsndibulares y submaxilares y es posible que se considere una enfermedad autoinflamatoria con compromiso del receptor de células B y activación de los osteoclastos.
Marcadores bioquímicos:
Los niveles de calcio, hormona paratiroidea, calcitonina y fosfatasa alcalina son normales.
os maracdores urinarios de remodelamiento óseo como piridinio y deoxipiridinio, hidroxiprolina y Ca/creatinina han sido reportados en límites superiores.
En los estadios agudos de la enfermedad pueden incrementarse los niveles séricos de fosfatasa alcalina,
Hallazgos radiológicos:
Las lesiones óseas son tumores gigantes con lesiones fibróticas no neoplásicas.
La histopatología es típica con osteoclastos multinucleados con estroma fibroso.
Según Chomette y cols has 3 lesiones histológicas e inmunohistoquímicas y distintos estadios ultraestructurales:
- Estado osteolítico con osteoclastos multinucleadosm fibroblastos y hemosiderina en la periferia.
- 2. Células proliferativas, nódulos fibroblásticos, alguna osteogénesis y matriz ósea noeformada.
- Formación ósea, muchas fibras colágenas y menos células,
Perfil psicosocial y calidad de vida:
La desfiguración facial es la que trae preocupaciones al paciente y familia
Otra preocupación es la transmisión de la enfermedad a la descendencia.
D Diferencial:
 El más importante de los diagnósticos diferenciales es el tumor carmelita del hiperparatiroidismo, el de células gigantes, el síndrome Noonan con lesiones de células gigantes, la displasia fibrosa, los quistes aneurismáticos y el tumor de mandíbula con hiperparatiroidismo.
Las mutaciones dominantes del gen SH3BP2 se han identificado como causa del querubismo, pero mutaciones en el PTPN11 y SOS1 son también causantes de lesiones de células gigantes en el síndrome Noonan que difiere del querubismo. Las lesiones mandibulares bilaterales también se han reportado en la neurofibromatosis por mutaciones en el NF1. En casos con síndrome Frágil X, fibromatosis gingival y craneosinostosis hay publicadas lesiones similares al querubismo.
Tratamiento:
Las formas moderadas de querubismo sin dismorfia facial, anomalías dentales y oculares no requieren tratamiento y regresan espontáneamente después de la pubertad. Debe mantenerse una observación en estos casos con RX en vista panorámica hasta 2-5 años después de la quiescencia.
Cuando hay obstrucción de la vía aérea, proptosis o deformidad facial está indicada la intervención quirúrgica que incluye resección parcial o de contornos, curetaje o combinación de ambos. Estos procederes deben hacerse luego de la quiescencia.
Solo los problemas severos anestésicos o funcionales justifican intervenir antes de la adolescencia. La cirugía orbital se sugiere cuando los tumores invaden el piso de las órbitas, desplazan los globos oculares o hay atrofia óptica.
El desarrollo de la dentición debe seguirse de cerca por el peligro de las lesiones líticas en la erupción de la dentición secundaria. Puede realizarse el autotrasplante de los dientes que erupcionan ectópicos.
LA terapia con radiación está contraindicada ya que produce osteoradionecrosis e incrementa la incidencia de malignidad.
Se ha sugerido el tratamiento con calcitonina de salmón en spray nasal diaria por 15 meses con regresión de las lesiones, aunque hay un reporte de un caso con agudización de las lesiones.
También se han tratado estos casos con interferón en combinación con resección en la fase de proliferación pero necesita más investigación.
Perspectivas:
En estudio las citoquinas proinflamatorias y los bifosfonatos.
Papadaki ME,Lietman SA,Levine MA, Olsen BR,Kaban LB, Reichenberger EJ.
Cherubism: best clinical practice. Orphanet J Rare Dis. 2012; 7(Suppl 1): S6.
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