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En los tumores precoces de la superficie del tubo digestivo. Esta técnica facilita el estudio anatomopatológico de la pieza.
La disección submucosa por endoscopia permite extirpar los tumores precoces del tubo digestivo, sin tener que recurrir a la cirugía abierta. Es un paso más en la endoscopia terapéutica; de resecar las lesiones polipoides, benignas, se avanza al siguiente estadio: los tumores superficiales digestivos.
Este procedimiento, que tiene su origen en Japón -donde se registra una notable incidencia de cáncer gástrico-, se emplea en España desde hace varios años, si bien su elevada exigencia técnica ha impedido que se generalice. No obstante, para Luis Abreu, el jefe del Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital La Luz, en Madrid, "esta técnica endoscópica va a significar un cambio en la estrategia de las neoplasias del tubo digestivo". El equipo integrado por este especialista junto a José Luis Calleja y Alberto Herreros de Tejada, en el Hospital La Luz, acumula un número reseñable de casos.
En concreto, la experiencia de Herreros de Tejada suma ya 160 pacientes, de los que el 80 por ciento son intervenciones por neoplasias colorrectales y el resto, gástricos y esofágicos; todos ellos son tumores primarios, limitados a la mucosa o que invaden muy levemente la submucosa. El procedimiento se inicia con la inyección de una sustancia inocua para abultar esa capa intermedia; continúa con "una incisión por fuera de los márgenes laterales de la lesión; después, se diseca la submucosa con el fin de extirpar con seguridad la capa superficial completa en una sola pieza. Para ello se utiliza un mini-electrobisturí de uno o dos milímetros de longitud que se introduce a través del propio endoscopio". En principio, no hay límite por el tamaño o la forma del tumor; Herreros de Tejada recuerda que la mayor lesión de su serie ha sido una neoplasia de recto que medía 14 cm. Finalmente, "tras acabar la extirpación queda una úlcera superficial que cicatriza en pocas semanas de forma espontánea", detalla.
Estudio 'del bloque'
Entre las principales ventajas de la técnica, José Luis Calleja destaca que "el tumor se reseca en bloque, lo que permite un estudio anatomopatológico de la pieza preciso, a diferencia de cuando son varios fragmentos".
Además, al disecar la capa submucosa, "extirpamos con un margen de seguridad esos tumores superficiales. Evitamos la cirugía abierta; la endoscopia se convierte así en una solución definitiva para el paciente, con una estancia postoperatoria menor y menos complicaciones; siempre en los casos bien seleccionados", recalca Calleja.
La hemorragia y perforación son las complicaciones más comunes. Esta última, en la experiencia de Herreros de Tejada, se resuelve en el 90 por ciento de los casos con clips endoscópicos.
De entrada, opinan estos expertos, la disección submucosa puede obtener su beneficio más directo en pacientes con lesión de recto, así como de estómago y esófago, donde la alternativa quirúrgica puede resultar muy agresiva. En el esófago de Barrett, se evitaría la esofagectomía, recuerdan, y en las lesiones colorrectales, la colectomía.
Ambos especialistas coinciden en la elevada exigencia técnica de este procedimiento, que exige un control muy preciso de la movilidad del bisturí y de la posición que se adopta con el endoscopio. "Ni por su frecuencia, ni por su complejidad, está al alcance de todos los endoscopistas", indica Calleja. "Se necesita una formación específica y también contar con todo un equipo entrenado; tanto anestesistas como el personal de enfermería tienen aquí una labor fundamental".
Una díficil curva de aprendizaje
A pesar de que se introdujo hace ocho años en España de la mano de Adolfo Parra, que ahora ejerce en Reino Unido, y que se formó en el Centro Nacional del Cáncer de Japón, son pocos los centros que realizan esta técnica endoscópica y que tengan un volumen amplio de casos. Herreros de Tejada, que organiza un curso específico en el Hospital Puerta de Hierro, en Madrid, cada año, sintetiza su recorrido formativo: "Estancias periódicas en Japón, donde están los especialistas con más experiencia, y práctica intensiva en modelo porcino: en mi caso, entrené durante tres años antes de pasar al paciente". José Luis Calleja añade que empezaron por las lesiones más sencillas, de recto, antes de explorar otras más complejas.
Intervenciones pioneras
La semana pasada Diario Médico tuvo la oportunidad de asistir a una intervención mediante disección submucosa por endoscopia que realizó un equipo de médicos y personal de enfermería del Hospital La Luz, en un paciente que presentaba un tumor rectal. El caso, resuelto con éxito, se suma a los ya efectuados por este y otros grupos en algunos centros en España, donde la técnica aún no se encuentra muy extendida; todos ellos suponen un goteo cada vez mayor en la aplicación de este procedimiento que, auguran los expertos, va a transformar el abordaje de las neoplasias digestivas.
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