"Simplemente lo desconocemos". Esta fue la audaz declaración de una serie de expertos que participaron en el Congreso Europeo sobre Hipertensión 2012 de la European Society of Hypertension (ESH) aquí este pasado fin de semana, quienes reconocieron que hay mucho que todavía se desconoce en este campo. No se cuenta con los datos de cuestiones aparentemente simples, como cuál debiera ser la cifra ideal para reducir la tensión arterial en diferentes grupos de individuos, reconocieron, y es necesario llevar a cabo muchos nuevos estudios. Sin embargo, mientras tanto, las directrices deben ofrecer la mejor orientación que puedan a quienes tienen la tarea de tratar la hipertensión, lo cual es una responsabilidad que cada vez más recae en los médicos generales y los médicos de familia, hicieron notar.
 
Dr Giuseppe Mancia
El Dr. Giuseppe Mancia (Universidad de Milán Bicocca, Monza, Italia), explicó que para este propósito se están actualizando las directrices europeas sobre hipertensión (ESH/European Society of Cardiology) y se espera que las recomendaciones finales se den a conocer el verano del próximo año.
Mancia dijo: "Creo que hay un consenso general en que esto es necesario, pues hay una serie de problemas y los cambios pueden ser apropiados". Las interrogantes no resueltas comprenden si el empleo de la vigilancia de la tensión arterial ambulatoria (VTAA) es realmente el camino a seguir y si se deben tomar en cuenta los nuevos factores de riesgo. Aún no hay un acuerdo con respecto a cuáles fármacos utilizar y la forma en que se debiera emplear la politerapia, señaló. Así mismo, hay cuestiones relativas a la hipertensión resistente al tratamiento y al fenómeno de la curva en J que es preciso dilucidar.
Señaló: "Y está el gran problema de las cifras elegidas como objetivo para el tratamiento de la TA al que todo mundo ha aludido. Pese a los estudios realizados durante decenios, todavía tenemos dudas en torno a cuál nivel debiéramos reducir la TA para lograr una protección cardiovascular máxima. Hay que recordar que no tenemos absolutamente ninguna información sobre las cifras de TA que hay que alcanzar al valorar la TA ambulatoria o en el domicilio".
 
Dr Bryan Williams
El Dr. Bryan Williams (University of Leicester, UK), quien expuso a los asistentes al congreso la última guía sobre hipertensión de NICE de Reino Unido, emitida el verano pasado, coincidió: «No tenemos idea de a cuáles cifras reducir la TA», admitió. Sin embargo, por lo que respecta mejorar la calidad del control de la TA, no sería útil resaltar esto, señaló, "así que tenemos la cifra conservadora de 140/90 mmHg".
Todavía tenemos dudas con respecto a cuáles cifras debiéramos reducir la TA para lograr la protección cardiovascular máxima.
Durante la sesión, la Dra. Suzanne Oparil (University of Alabama, Birmingham) también describió lo que llamó el "proceso laborioso" que se está llevando a cabo para preparar las nuevas directrices sobre hipertensión en Estados Unidos, JNC 8, que será la primera guía nueva sobre este tema en casi 10 años. Dijo que modificando una vez más la fecha en que se espera darlas a conocer, éstas debieran estar disponibles hacia finales de 2012.

Todavía es necesario llevar a cabo estudios, según la ESH
El Dr. Alberto Zanchetti (Universidad de Milán, Italia), dijo que persiste una serie de preguntas clave en el campo de la hipertensión, para cuyas respuestas la ESH ha decidido requerir "estudios de diseño simple", los cuales bosquejó:
-¿Se debiera prescribir antihipertensivos a todos las personas con hipertensión de grado 1 ? menores de 65 años de edad ? aun cuando el riesgo CV total sea relativamente bajo o moderado? ¿Y qué hay con respecto a los ancianos que están en la misma situación?
-¿Se debiera iniciar antihipertensivos en diabéticos o prediabéticos, o en pacientes con enfermedad CV o nefropatía previas, cuando la TA todavía está en la «cifra normal alta» (> 140 mmHg la sistólica)?
-¿Son las ventajas de la reducción de la TA progresivamente mayores cuanto más bajas sean las cifras de TA logradas (lo que nos lleva a la cuestión de la curva en J)?
-En este escenario, ¿cuáles son las metas seguras más bajas en las cifras de TA que hay que hay que tratar de lograr con el tratamiento en diferentes grupos de pacientes? ¿Debiera la meta de TA sistólica ser inferior a < 130 mmHg en diabéticos o en nefrópatas?
Zanchetti dijo que "diferentes estudios debieran explorar estas cuestiones en grupos separados", por ejemplo, las personas con accidente cerebrovascular, cardiopatía coronaria, diabetes mellitus o nefropatía crónica "pueden responder en forma diferente", e hizo hincapié en que a fin de investigar en forma adecuada el fenómeno de la curva en J, se necesitan estudios con tres metas diferentes de tensión arterial (no dos).
Citó el ejemplo del estudio de la ESH y la Chinese Hypertension League ESH-CHL SHOT, en el cual se investigará la hipótesis de la curva en J en pacientes hipertensos con accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (AIT) previos. Señaló que los pacientes en este estudio serán distribuidos de manera aleatoria a tres cifras de TA sistólica elegidas como objetivo: 145-135 mmHg, 135-125 mmHg y < 125 mmHg.

Mucho que debatir: VTAA, hipertensión de la bata blanca y nuevos biomarcadores
Mancia indicó durante la conferencia que las asociaciones europeas pueden no tomar tal postura favorable sobre la VTAA como la que tomó el Reino Unido, que el año pasado se convirtió en el primer país en el mundo en recomendar formalmente la VTAA como el método preferido para diagnosticar hipertensión.
Williams dice que la postura en Reino Unido es que la VTAA ahorra costos, tanto al acelerar un diagnóstico en alguien que necesita rápidamente medicación como al permitir la suspensión del tratamiento hasta en 25% de las personas que en realidad no tienen hipertensión pero que se les ha diagnosticado erróneamente en la clínica o en el domicilio, los llamados hipertensos de "bata blanca".
Una TA clínica bien medida es más o menos similar, por lo que respecta a su valor diagnóstico, que la TA ambulatoria. ¿Conviene determinarla si la utilidad no es considerable?
Sin embargo, adujo Mancia: "La superioridad de la VTAA aún no se ha establecido de manera definitiva. Por lo que respecta a su verdadero valor diagnóstico, una TA clínica bien medida es más o menos similar a la TA ambulatoria. ¿Conviene determinarla si la utilidad no es considerable? Y la pregunta importante aquí es si el añadir la ABP aumenta nuestra capacidad de pronosticar el futuro cardiovascular del paciente".
El presidente de la ESH, Dr. Josep Redon (Universidad de Valencia, España), estuvo de acuerdo con Mancia, señalando: "Creo que necesitamos saber más aspectos sobre la VTAA".
Lo que sigue es la interrogante de si se debieran tomar en cuenta nuevos factores de riesgo, dijo Mancia. "Casi todos los días las revistas científicas muestran nuevos factores de riesgo: biomarcadores de inflamación, nuevas medidas de daño de órganos, etcétera. Sin embargo, ¿qué ventajas obtenemos por lo que respecta a prever en general el futuro cardiovascular de un paciente si volvemos más complejo el cálculo del riesgo?".
Así mismo, planteó si el grado de protección logrado con el tratamiento podría preverse mejor utilizando estas medidas más nuevas de daño de órganos. No todos los datos son uniformes en este sentido, señaló -la reducción de la excreción urinaria de proteína, por ejemplo-. Explicó: "Se ha demostrado que tiene un valor diagnóstico en una serie de estudios importantes, pero no en todos. En estudios como ACCORD y ALTITUDE, la reducción de la excreción urinaria de proteína no se acompañó de ninguna reducción concomitante y paralela en la incidencia de complicaciones renales o cardiovasculares".

Sin mencionar la opción de diuréticos?
También hay amplios desacuerdos entre las directrices sobre las opciones de tratamientos, dijo Mancia. "La postura del documento previo de la ESH aclaró que tal vez no necesitamos apegarnos a la antigua clasificación de los fármacos en primera, segunda y tercera opción, etcétera. Ahora disponemos de varias clases de antihipertensivos -no todos con indicios de protección, todos con características de tolerabilidad aceptablemente satisfactorias- de manera que ¿no es tiempo de abandonar esta clasificación de los fármacos, la cual se refiere a un paciente promedio que realmente no existe en el ejercicio clínico, y más bien tratar de recomendar el fármaco apropiado en las circunstancias clínicas o demográficas apropiadas?"
¿No podemos tener una actitud más liberal y decir que hay evidencia derivada de estudios para los tres diuréticos y simplemente dejar que los médicos decidan a su discreción?
Este intercambio suscitó un debate acalorado durante la sesión de preguntas y respuestas con respecto a cuál diurético se debiera recomendar de preferencia, una argumentación, dice Mancia, que "no está seguro" si la ESH se debiera meter en ella.
Uno de los participantes en el debate dijo que le sorprendía el resurgimiento de la clortalidona en Estados Unidos, "pues es el fármaco que produce el mayor grado de agotamiento de potasio de todos los diuréticos que se pueden utilizar. Si se observa el análisis del estudio SHEP relacionado con los efectos adversos y cómo la reducción del potasio puede causar problemas e incrementar los accidentes cerebrovasculares, me sorprende que incluso se proponga como un fármaco individual a utilizar. La situación puede ser diferente si se añade a un inhibidor de la ECA o a un antagonista de receptor de angiotensina [ARA], ".
 
Dr Suzanne Oparil
Sin embargo, Oparil dijo "que tenía que estar en desacuerdo. Todos los estudios clínicos del National Heart, Lung, and Blood Institute [NHLBI] que analizaron los diuréticos utilizaron la clortalidona y la mayor parte de ellos han mostrado ventajas en comparación con cualquiera que fuese el fármaco con que se comparase. Estoy de acuerdo sobre el agotamiento de potasio, pero es relativamente fácil restituirlo, sea mediante reposición de potasio o con un fármaco ahorrador de potasio. La clortalidona es un fármaco de acción prolongada, reduce bien la TA y evita complicaciones".
Mancia dijo que creía que había evidencia adecuada para el uso de tres diuréticos; clortalidona, hidroclorotiazida (HCTZ) e indapamida. "Esto es lo que quiero preguntar. ¿Debieran las directrices tener esta actitud prescriptiva? ¿Siempre tenemos un ganador y un perdedor? ¿No podemos tener una actitud más liberal y decir que hay evidencia derivada de estudios para los tres diuréticos y simplemente dejar que los médicos decidan a su discreción?".
Estoy de acuerdo con la idea de que la prescripción no debiera estar determinada por las directrices, sino guiada por las directrices.
Williams dijo: "Estoy de acuerdo con la idea de que la prescripción no debiera estar determinada por las directrices, sino guiada por las directrices. Somos médicos y el motivo por el que los médicos devengan salarios mucho más altos, en promedio, que el resto de la población es porque estamos ahí para tomar decisiones. Las directrices no debieran ser sobreprescriptivas, sino debieran hacer recomendaciones cuando haya evidencia sólida y no hacer recomendaciones cuando no la haya".
Como un ejemplo en la cuestión de los diuréticos, describió la manera en que el Reino Unido era "levemente inusual por cuanto utilizamos bendrofluazida" como primera opción, pero admitió, "No pudimos encontrar ninguna evidencia de ello". De manera que en las nuevas recomendaciones, se insta a los médicos a que utilicen clortalidona o indapamida en pacientes que comienzan o que cambian a diuréticos. Estos fármacos se debieran utilizar "de preferencia a" la bendroflumetiazida o el diurético de uso más frecuente en Estados Unidos, la HCTZ, dijo.

¿Y qué hay sobre el tratamiento combinado, la hipertensión resistente y la curva en J?
Otra cuestión importante, dice Mancia, es la relacionada con el papel de la politerapia: "Necesitamos urgentemente la confirmación de los datos de ACCOMPLISH", dijo, haciendo referencia a un comentario previo de Oparil, quien había dicho que un estudio en general no se consideraba lo suficientemente satisfactorio para designar una recomendación como «evidencia de gran calidad".
No se dispone de estudios aleatorizados en los cuales basar el empleo de un cuarto o un quinto fármaco en la hipertensión resistente a tratamiento y si bien los procedimientos invasivos son muy interesantes, ¿qué grado de precaución debiéramos adoptar?
Mancia continuó: "Incluso es más difícil determinar qué hacer por lo que respecta a utilizar la politerapia al inicio del tratamiento". Observó: "Aquí, si analizamos la bibliografía sólo tenemos una serie de hallazgos y éstos provienen del estudio VALUE". Sin embargo, si se pudiese demostrar que el empleo de la politerapia al principio y el logro del control de la TA en una etapa temprana pueden favorecer el control tardío de la TA, "esto sería una ventaja inestimable".
Otro aspecto es determinar si conviene recomendar las combinaciones de tres fármacos en dosis fijas, dijo, "con el problema de perder la flexibilidad en aras de mejorar la simplicidad del tratamiento".
Cambiando al tema de la polipíldora, dijo que las directrices europeas antes "tenían una actitud negativa hacia la polipíldora. ¿Debiera conservarse esto o volverse más flexible?".
Luego, hay interrogantes sobre el tratamiento de la hipertensión resistente. "No se dispone de estudios aleatorizados en los cuales basar el empleo de un cuarto o un quinto fármaco y si bien los procedimientos invasivos son muy interesantes, ¿qué grado de precaución debiéramos adoptar?".
Por último está la cuestión de la curva en J, el fenómeno según el cual se cree que hay un umbral por debajo del que podría ser peligroso disminuir la TA.
Zanchetti dijo - al señalar los estudios que todavía necesitan llevarse a cabo - que con respecto a la curva en J "algunos estudios la confirman en tanto que otros la niegan". Y Mancia añadió: "aquí sólo contamos con datos retrospectivos. ¿Qué valor debiéramos dar a los datos retrospectivos: debiéramos olvidarnos de ellos o tomarlos en cuenta con algún grado de precaución?".
14 DE MAYO DE 2012 Lisa Nainggolan
(Artículo original en inglés, heartwire; 2 mayo 2012) Londres, Reino Unido ?
http://www.theheart.org/es/article/1397873.do