viernes, 25 de septiembre de 2020
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Titulares

¿Son las estatinas para todos?

Dr Aus Alzaid

 

 

 

Dr. Aus Alzaid
Las estatinas no necesitan introducción. Aunque eran casi desconocidas hace 20 años, estos fármacos ahora se administran a cerca de mil millones de personas en todo el mundo. Son populares por un buen motivo: son fáciles de administrar, tienen efectos secundarios mínimos; es fácil portarlos en el bolsillo; tienen un efecto bioquímico cuantificable; y, lo que es importante, tienen ventajas clínicas extraordinarias para quienes los toman.
Las estatinas pueden reducir 30% o más el riesgo de complicaciones cardiovasculares (CV). También son eficaces en muchos pacientes, en personas con diabetes lo mismo que sin esta enfermedad. Sin embargo, una interrogante que ha persistido es si el tratamiento con estatinas es adecuado en el paciente diabético joven o en los que tienen un bajo riesgo cardiovascular.
Para abordar esta interrogante, dos conferencistas eminentes fueron invitados a debatir la cuestión en el congreso anual reciente de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. El título del debate fue "¿Estatinas para todos?" [1]
Dr. Sattar: No son para todo tipo de pacientes
El Dr. Naveed Sattar, de Glasgow, tuvo la inusual iniciativa de comenzar sus argumentos para la postura de "no" con una declaración tajante a favor de las estatinas. Para quienes no están familiarizados con el trabajo del Dr. Sattar, fue su artículo trascendental en The Lancet el que alertó a los médicos sobre los efectos diabetógenos adversos de las estatinas. [2]
Sin embargo, en este debate, el Dr. Sattar deliberadamente quiso apartarse de su imagen pasada, de manera que fue claro e inequívoco en torno a la importancia clínica de las estatinas. Dirigió la atención a un nuevo estudio elogioso sobre la tolerabilidad de las estatinas [3] y luego recordó a todos sobre la "fantástica evidencia científica " que respalda a las estatinas como fármacos satisfactorios para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. [4-7]
El Dr. Sattar parecía comprometido con la causa de las estatinas, pero también quiso trazar una línea de precaución: "Las estatinas no son para todo tipo de pacientes".
Como médicos clínicos, tenemos excelentes directrices clínicas que seguir, y no debiéramos aventurarnos fuera de las recomendaciones actuales, dijo el Dr. Sattar. No estuvo dispuesto a dar a las estatinas el beneficio de la duda en pacientes que tienen bajo riesgo cardiovascular. Los efectos secundarios importantes, como la miositis y la rabdomiólisis, no deben descartarse sólo porque sean raros e infrecuentes.
"Ocurren", insistió. Las mialgias y las molestias inducidas por las estatinas son comunes, reales y debilitantes para quienes las padecen. Sin embargo, tuvo dificultades para explicar los hallazgos de un estudio reciente que exonera a las estatinas en la mayoría de los casos de intolerancia a la estatina. [8]
El Dr. Sattar proporcionó una lista de pacientes a quienes no prescribiría tratamiento con estatina. En esa lista, ocuparon un lugar importante los diabéticos menores de 40 años (a menos, desde luego, que tuviesen factores de riesgo cardiovascular o complicaciones diabéticas). Las ventajas de utilizar estatinas en tales casos fueron prácticamente "insignificantes".
El Dr. Sattar dio un ejemplo de un paciente de 36 años por lo demás sano con diabetes de tipo 2 recién diagnosticada. El beneficio calculado del tratamiento con estatinas, en vez de esperar a que el paciente llegara a los 40 años, ascendió a algunos meses adicionales de esperanza de vida.
El segundo grupo en la lista del Dr. Sattar fue el de todos los pacientes con prediabetes, incluso si tenían factores de riesgo cardiovascular concomitantes. Las estatinas podrían inclinar al individuo a un estado de diabetes plenamente declarada, con todas las repercusiones conocidas (emocionales, médicas y económicas) relacionadas con un diagnóstico formal de diabetes. El Dr. Sattar argumentó que a la larga sería mejor tratar de lograr una modificación en el estilo de vida que utilizar estatinas en personas con prediabetes.
El Dr. Sattar argumentó que a la larga sería mejor tratar de lograr una modificación en el estilo de vida que utilizar estatinas en personas con prediabetes.
Las personas de edad avanzada representaron el tercer grupo en quien el Dr. Sattar no daría tratamiento con estatinas. A mayor edad de los pacientes (más de 75 años) más probabilidades tendrán de morir por alguna otra enfermedad diferente a las cardiovasculares, dijo. El Dr. Sattar también fue categórico con respecto a los pacientes con insuficiencia cardiaca y aquellos con tratamiento de diálisis renal, diciendo que en tales casos "las estatinas simplemente no funcionan".
Para completar su lista de "no estatinas", el Dr. Sattar añadió a las personas con enfermedades terminales y con demencia.
Las directrices establecen absolutamente lo correcto, concluyó: No las utilicemos en los muy viejos ni en los muy jóvenes. Enfoquémonos, en cambio, en la población habitual de pacientes, utilizando las estatinas con criterio, en las personas correctas y en el momento correcto.
Ray: Un remedio para todas las estaciones
Cuando le tocó su turno, el Dr. Kausic Ray de Londres, no perdió tiempo en lanzar un contraataque burlesco al Dr. Sattar. ¿Cómo podemos confiar en alguien que ha hecho el máximo daño al nombre y la reputación de las estatinas para que se convierta en un admirador de estos compuestos en el debate de hoy día? preguntó, provocando risas entre dientes en la audiencia.
El Dr. Ray luego se puso más serio, resaltando que la mayoría de los pacientes que tienen complicaciones cardiovasculares no corresponden a la categoría de máximo riesgo, sino más bien a las categorías de riesgo bajo e intermedio. Así que, ¿por qué simplemente no disminuir el umbral de riesgo para la intervención con el fin de llegar a la mayoría de los pacientes que tienen riesgo de enfermedades cardiovasculares?
Esto sería plausible para todos, dado el registro de tolerabilidad de las estatinas y los beneficios cardiovasculares sustanciales que se esperan del tratamiento con estos fármacos. El Dr. Ray dio ejemplos de varias asociaciones internacionales que han reducido el umbral de riesgo cardiovascular 10 años recomendado para la intervención.
El siguiente aspecto planteado por el Dr. Ray fue que el método de cálculo del riesgo en sí es impreciso y a veces no es útil. Dio un ejemplo de un hombre de 25 años con incremento del colesterol en quien el riesgo cardiovascular fue al parecer imposible de calcular. ¿Debiéramos dejar a tal persona joven sin tratamiento, dado que la aterosclerosis es un proceso que comienza al nacer y continúa durante toda la vida?
Para complementar su argumento sobre la necesidad de intervenir en una etapa temprana, el Dr. Ray dio otro ejemplo de un paciente femenino de 35 años, sin antecedentes de diabetes, pero que fumaba y tenía hipertensión y colesterol elevado. Sin intervención, tal paciente probablemente viviría hasta los 71 años antes de presentar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Sin embargo, si se trataran todos los factores de riesgo, la edad aumentaría a 85 años, dándole a la paciente unos 14 años adicionales de vida sin una complicación cardiovascular importante.
El Dr. Ray explicó que no era la edad tanto como el número de años de exposición a un factor de riesgo lo que importaba para el desenlace cardiovascular. Mostró evidencia de una relación continua en el curso del tiempo entre factores de riesgo como la hipertensión y la muerte de origen cardiovascular.
Lamentablemente, no se han realizado estudios sobre lípidos específicamente en personas jóvenes, de manera que tenemos que basarnos en la evidencia obtenida de "experimentos de la naturaleza" aleatorizados. La investigación observacional realizada en personas con variantes genéticas de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) demostró que el riesgo de cardiopatía coronaria es sustancialmente más bajo en las personas expuestas al c-LDL más bajo a partir de una edad temprana, que los que reciben tratamientos hipocolesterolemiantes a una edad más avanzada. [9]
Estudios controlados con placebo han demostrado que los síntomas musculares tienen casi la misma frecuencia en pacientes tratados con placebo.
El Dr. Ray luego dirigió su atención a las personas con diabetes. Enumeró una serie de estudios de intervención que habían demostrado beneficios con las estatinas en la población diabética general. [7,10] Sin embargo, no se realizó ningún estudio sobre las estatinas en diabéticos menores de 40 años o en personas con diabetes de tipo 1. La mejor evidencia a la mano es un metanálisis combinado de pacientes con diabetes de tipo 1, que demostró ventajas cardiovasculares similares para los dos tipos de diabetes. [11] Leer más
El Dr. Ray considera que las estatinas son inocuas. Estudios controlados con placebo han demostrado que los síntomas musculares tienen casi la misma frecuencia en pacientes tratados con placebo. [12] Presentó extractos de una publicación reciente en que se reitera el perfil de tolerabilidad de las estatinas y los peligros potenciales para los pacientes cuando se suspende prematuramente el tratamiento. [3]
El Dr. Ray coincidió con el punto de vista del Dr. Sattar en torno a la falta de beneficios en personas con insuficiencia cardiaca grave y en aquellas con tratamiento de diálisis renal. También prefería evitar las estatinas en pacientes de edad avanzada, pero no descartó por completo la opción, sobre todo si son aptos y están interesados. "Si presentan síntomas, pueden siempre suspender el fármaco", dijo.
Pensamientos de este observador
Entré a la sesión del debate esperando tener al menos resuelta una pregunta para mí, que era la conveniencia de ofrecer o no tratamiento con estatina a los pacientes diabéticos menores de 40 años. Ha habido muchos momentos en mi práctica clínica en que he hecho una pausa y he ponderado qué hacer en tal caso.
Salí de la sala mucho más cerca de una respuesta y con mucha más información que no tenía antes.
En primer lugar, no sabía que las estatinas habían causado tanta controversia y debate en el Reino Unido. Ambos expertos culpaban a los medios por "mal interpretarlo". Un amargo enfrentamiento científico sigue aumentando. [13]
Lamentablemente, cuando los profesionales discuten o debaten de manera abierta estos temas médicos, suelen ser los pacientes los que acaban sufriendo. Considero que el verdadero ganador de esta saga no será el que llegue a tener la última palabra, sino el que sea el primero en poner fin a la historia.
Este acalorado debate fue entretenido en su estilo lo mismo que científico. Los dos oradores no podrían ser más diferentes en términos de énfasis expresados y estilos de presentación. Para los que están familiarizados con las normas sociales y políticas británicas, el debate me pareció como una confrontación entre un dirigente sindical tenaz y un político local consumado.
En general, me gustó la lista de pacientes del Dr. Sattar en quienes no podría ser prudente o satisfactorio prescribir el tratamiento con estatinas. Sin embargo, tuve dificultades con su postura no indulgente en torno a los pacientes jóvenes con diabetes. Para ser justos, tenía absoluta razón con respecto a la falta de datos científicos que respaldaran la utilización de estatinas en este grupo. Sin embargo, la realidad en el campo clínico podría ser diferente.
Desde el punto de vista clínico, estamos atendiendo a un número creciente de pacientes con diabetes de tipo 2 que llegan a presentar cardiopatía coronaria a los treinta o cuarenta años. En un estudio, 13% de pacientes con diabetes de tipo 2 presentaron enfermedad cardiovascular antes de los 40 años. [14] Desde luego, se necesitan estudios urgentes en la población joven con diabetes de tipo 2.
El Dr. Sattar planteó un argumento muy válido cuando recomendó el tratamiento intensivo de pacientes con riesgo cardiovascular moderado o alto. A diferencia de lo que ocurre en los estudios clínicos, el apego al tratamiento con estatinas es un problema en la vida real. [15]
El Dr. Ray adoptó un enfoque generalmente de sentido común: si un fármaco funciona tan bien en la mayoría de las circunstancias, previene las complicaciones graves y si desde todos los puntos de vista representa una intervención inocua y rentable, entonces ¿por qué no ofrecer tal tratamiento satisfactorio a los pacientes elegibles restantes? Es un argumento muy atractivo, pero uno que en gran parte se ha construido en torno a evidencia circunstancial.
El ejemplo de un paciente femenino de 35 años, sin antecedentes de diabetes, con múltiples factores de riesgo cardiovascular fue interesante. Si volviéramos a calcular el beneficio en relación con el empleo de sólo una estatina, la paciente habría vivido hasta los 85 años (en vez de los 71 años sin una estatina), antes de presentar su primer infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. ¿Valdría la pena que esta mujer joven comenzara un tratamiento con estatinas todas las noches durante los siguientes 40 años, para retrasar el inicio de una complicación cardiovascular sólo algunos años a una edad avanzada?
Incidentalmente, fue muy extraño ver a cada conferencista utilizar el método de la calculadora de riesgo para reducir o prolongar la esperanza de vida de alguien más con el fin de adaptarla a su punto de vista. Como alguien en la audiencia más tarde lo señaló, el cálculo de riesgo podría no ser la forma mejor o más exacta para estimar los beneficios en la calidad de vida.
Por último, estaba esperando obtener algunas alusiones del distinguido presidente del debate, el Dr. John Betteridge, acerca de sus puntos de vista personales sobre el tema. Lamentablemente, se mantuvo absolutamente neutral durante todo el debate. Tampoco exhortó a la audiencia a que votara al final de la sesión.
Con nadie más a quien recurrir para una segunda opinión, terminé en una conversación con un miembro de la audiencia mientras salíamos de la sala. Según me enteré, esta mujer tenía exactamente las mismas características de riesgo que la mujer descrita por el Dr. Ray. De hecho, estaba asistiendo al debate precisamente porque quería aclarar la conveniencia de tomar el tratamiento con estatina o no tomarlo. Le pregunté con curiosidad su veredicto sobre el debate. "Me pareció que el argumento del Dr. Ray fue un poco más convincente, pero todavía no estoy lista para tomar una estatina", contestó.
Desde luego, nuestros dos conferencistas habían ganado.
Referencias
1.Sattar N, Ray KK. Michael Berger debate: statins for all? Program and Resumens of the 52nd European Association for the Study of Diabetes Annual Meeting; September 12-16, 2016; Munich, Germany. http://www.easdvirtualmeeting.org/contentsessions/2363 Consultado el 6 de octubre de 2016.
2.Sattar N, Preiss D, Murray HM, y cols. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010;375:735-742. Resumen
3.Collins R, Reith C, Emberson J, y cols. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet. 2016 Sep 8. [Epub ahead of print]
4.Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344:1383-1389. Resumen
5.Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, y cols. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307. Resumen
6.Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, y cols. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009;373:1765-1772. Resumen
7.Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al; CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:685-696. Resumen
8.Nissen SE, Stroes E, Dent-Acosta RE, et al; GAUSS-3 Investigators. Efficacy and tolerability of evolocumab vs ezetimibe in patients with muscle-related statin intolerance: the GAUSS-3 randomized clinical trial. JAMA. 2016;315:1580-1590. Resumen
9.Ference BA, Yoo W, Alesh I, y cols. Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on the risk of coronary heart disease: a Mendelian randomization analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2631-2639. Resumen
10.Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:7-22. Resumen
11.Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, y cols. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670-1681. Resumen
12.Moriarty PM, Thompson PD, Cannon CP, et al; ODYSSEY ALTERNATIVE Investigators. Efficacy and safety of alirocumab vs ezetimibe in statin-intolerant patients, with a statin rechallenge arm: the ODYSSEY ALTERNATIVE randomized trial. J Clin Lipidol. 2015;9:758-769. Resumen
13.Wendling P. Statin safety claims in Lancet reignite acrimony, scientific divide. Heartwire from Medscape. September 22, 2016. http://www.medscape.com/viewarticle/869125 Consultado el 7 de octubre de 2016.
14.Constantino MI, Molyneaux L, Limacher-Gisler F, y cols. Long-term complications and mortality in young-onset diabetes: type 2 diabetes is more hazardous and lethal than type 1 diabetes. Diabetes Care. 2013;36:3863-3869. Resumen
15.Ruokoniemi P, Sund R, Arffman M, y cols. Are statin trials in diabetes representative of real-world diabetes care: a population-based study on statin initiators in Finland. BMJ Open. 2014;4:e005402.
16.Pender A, Lloyd-Jones DM, Stone NJ, Greenland P. Refining statin prescribing in lower-risk individuals: informing risk/benefit decisions. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1690-169

Fuente:http://espanol.medscape.com/verarticulo/5900916?nlid=110573_4001&src=WNL_esmdpls_161114_mscpedit_gen&impid=1234282

Fecha:14 de noviembre de 2016


 
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