lunes, 10 de agosto de 2020
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Titulares

Siete puntos controvertidos del tratamiento de la diabetes: Entrevista con el Dr. León Litwak

Buenos Aires, Argentina. A partir del 15 de marzo, alrededor de 1.200 médicos de Argentina y el resto de la región  participaron del 4to Congreso Latinoamericano sobre Controversias a consensos en Diabetes, Obesidad e Hipertensión (CODHy), después de los celebrados en esta misma ciudad en 2010, en Río de Janeiro en 2012 y en la Ciudad de Panamá en 2014.  Según los organizadores, el objetivo fue discutir "los temas más dinámicos y polémicos que enfrentan los médicos en el campo de la diabetes, obesidad e hipertensión en un foro de debate apasionante", con un temario que se centró en cuestiones tales como la epidemiología, la genética, el diagnóstico, las complicaciones típicas y las distintas respuestas a los tratamientos.

Dr. León Litwak
"Estas tres ramas de la enfermedad se asocian cada vez más, están encuadradas dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles y representan la mayor causa de mortalidad en poblaciones urbanas", dijo a Medscape en Español uno de los tres chairs del congreso, el Dr. León Litwak, jefe de la Sección de Diabetes del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires y ex presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes.
"Lo que queremos transmitir, especialmente al médico internista, es que tiene que diagnosticar de manera temprana la hipertensión arterial y la obesidad. Y si el paciente tiene antecedentes familiares, hay que salir a buscar la diabetes", añadió el Dr. Litwak.
Entre los expositores extranjeros, destacaron el Dr. Ralph DeFronzo, profesor y jefe de la División Diabetes del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, en Houston, Estados Unidos, quien ayudó a dilucidar los trastornos moleculares y bioquímicos que producen la resistencia a la insulina en la diabetes de tipo 2; el Dr. Philip Home, profesor de Medicina de la Diabetes en la Universidad de Newcastle, Inglaterra, quien se ha destacado, entre otros temas, en el diseño y aplicación de esquemas óptimos de insulina; el Dr. Luc Van Gal, jefe del Departamento de Endocrinología, Diabetología y Metabolismo del Hospital de la Universidad de Antwerp, en Bélgica, que se especializa en las relaciones entre obesidad, diabetes y metabolismo de lípidos; el Dr. Itamar Raz, director del Centro para la Prevención de Diabetes del Hospital Universitario Hadassah, en Israel, quien investiga los mecanismos patológicos de las complicaciones de la enfermedad y estudia estrategias para reducir su incidencia; y el Dr. Jaime Davidson, profesor de Medicina en la University of Texas Southwestern Medical School, en Dallas, Estados Unidos, quien ha recibido premios por su labor para reducir inequidades en la atención de comunidades latinas.
El programa se estructuró como un espacio de debate sobre distintos temas controvertidos vinculados a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes, la hipertensión y la obesidad. Y se propicia un contrapunto de los panelistas, quienes defendieron en cada caso posiciones antagónicas. "Cada vez que salen nuevos enfoques para estas ramas, hasta que se instalan los conceptos, hay momentos de mucha discusión", justificó el Dr. Litwak, quien también puntualizó que después de cada mesa, o sesión, se trató de arribar a una especie de consenso.

A modo de anticipo, el Dr. Litwak brindó a Medscape en Español su visión personal sobre siete de las controversias que se van a abordar en el encuentro.
Controversia 1: ¿Las guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) son adecuadas al escenario de la región?
"Las realidades socioeconómicas regionales impactan muchísimo en los criterios clínicos. Uno de los errores de la última guía de ALAD sobre el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes de tipo 2 es recomendar inhibidores de la DPP-4 antes que sulfonilureas cuando falla la monoterapia con metformina. Los inhibidores de la DPP-4 son más seguros y efectivos, pero resultan una alternativa más cara e inaccesible para muchos pacientes. ¿De qué sirve indicar un medicamento espectacular a un paciente si no lo puede comprar? Es preferible que un médico del interior de Argentina o Brasil sepa manejar las sulfonilureas, antes que esperar cinco años para que sus pacientes puedan acceder al inhibidor de la DPP-4, cuando, quizás, ya pueden haber desarrollado complicaciones".
Controversia 2: ¿Qué es mejor en Latinoamérica como segunda línea de tratamiento? ¿Los análogos de GLP-1 o los inhibidores de SLGT-2?
"Se va a tratar de elaborar una especie de consenso donde no se piense desde el punto de vista del medicamento, sino desde el paciente, considerando, entre otros factores, la simpleza del tratamiento y el perfil de efectos adversos. Los análogos del GLP-1 son más caros y se inyectan, por lo que resultan más complicados de usar que los inhibidores de la SLGT-2 (administrados por vía oral). Pero hay que analizar caso por caso. En una persona joven, con obesidad y con posibilidades económicas, o en ancianos hipertensos que estén tomando diuréticos, serían más indicados los análogos de GLP-1. En cambio, en una persona sin hipertensión, que no consuma diuréticos, los inhibidores de SLGT-2 podrían ser preferibles".
Controversia 3: ¿Los beneficios de la insulina basal de acción ultraprolongada exceden su costo?
"Aquí hay que tener en cuenta el plazo que se tome para el análisis. En el corto plazo, es probable que no. Pero si se proyecta a diez años, alguien puede argumentar que, por el menor riesgo de hipoglucemia y mayor comodidad de aplicación, se podrá controlar mejor la glucemia a lo largo del tiempo, obteniendo valores más bajos de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y menor incidencia de complicaciones, por lo que sería un tratamiento costo-efectivo. Pero eso habrá que demostrarlo".
Controversia 4: Cuando el paciente con diabetes tiene insuficiencia cardíaca, ¿alcanza con evitar aquellos medicamentos que agraven la condición?
"Esta es una discusión muy interesante. Hay medicamentos que bajan la glucemia, pero pueden empeorar la situación de la insuficiencia cardiaca, como las tiazolidindionas y dos inhibidores de DPP-4, linagliptina y saxagliptina. La pregunta es: ¿solamente hay que evitar esos medicamentos para que el paciente no agrave la insuficiencia cardiaca? ¿O conviene utilizar dos nuevos medicamentos que se ha visto que la mejoran: empaglifozina y liraglutida? ¿Me quedo neutro o, además de no dañar el corazón, trato de mejorarlo? Todavía no existe una respuesta clara."
Controversia 5: ¿Se debería cambiar el objetivo de tratamiento para la presión arterial en el paciente con diabetes?
"Si extrapolamos con lo que ocurre con el c-LDL, está claramente establecido que, si el nivel de c-LDL en la población general tiene que ser inferior a 100 mg/dl, en el paciente con diabetes debe ser menor a 80 mg/dl y si tiene una coronariopatía, menos de 70 mg/dl. ¿Pero esto es igual con la presión arterial? No necesariamente. Hoy, en la diabetes se suele recomendar que la presión arterial se ubique en 130/80 mm Hg. Pero hay trabajos que sugieren que, sobre todo en pacientes más jóvenes, con diabetes de tipo 1, quizás no sea necesario tener tan ajustados esos valores y podría trabajarse con las recomendaciones de la población general (140/90 mm Hg). Pero no hay estudios concluyentes a largo plazo. Va a ser una discusión interesante."
Controversia 6: ¿El enfoque terapéutico para la diabetes debe ser distinto en pacientes de edad avanzada?
"Rotundamente sí. La secuencia de prioridades de elección del fármaco es diferente.Hay medicamentos que en esta población ni siquiera hay que usarlos, otros que hay que manejarlos con mucho cuidado y otros que son los más beneficiosos. Pero, sobre todo, el grado de control no tiene que ser tan estricto como en una persona de 30 o 40 años. Por encima de 70 años,si la persona hace una vida normal y no está muy complicado, el objetivo terapéutico de HbA1ces 7,5% y no 7%; si presenta algunos trastornos cognitivos, entre 7,5% y 8%; y si, además, está institucionalizada, el rango aceptable es 8% a 8,5%. Por lo tanto, la intensidad del efecto hipoglucémico de la medicación que uno elige tiene que ser diferente. También es aconsejable evitar o reservar para el final del armamento todo medicamento que produzca hipoglucemias, como las sulfonilureas y la insulina. Primero se puede usar metformina, y si tengo que elegir una segunda droga, voy a usar un inhibidor de la DPP-4. En estos pacientes no usaré de manera sistemática un inhibidor de SLGT-2, porque puede producir deshidratación y potenciar el efecto del diurético que probablemente tome para la hipertensión arterial, y no voy a indicarle un análogo de GLP-1, porque enseñarle a poner una inyección a una persona mayor de 70 no es tan fácil ni aceptable".
Controversia 7: ¿Cuál es el mejor enfoque terapéutico para la diabetes gestacional: Insulina o un tratamiento vía oral?
"El tratamiento oral para la diabetes gestacional es totalmente experimental. Si bien hay trabajos que demuestran la eficacia y seguridad del tratamiento con sulfonilureas y metformina,[6] todavía no están aceptadas por las distintas sociedades internacionales. Es un verdadero tema de discusión. La Sociedad Argentina de Diabetes y la ALAD solamente autorizan la insulina. Sin embargo, países como Australia ya usa fármacos orales en una proporción interesante de casos. Aunque no hay evidencias concluyentes, tengo fe que la metformina puede ser una opción más cómoda en el futuro. Estoy esperando esa aprobación".
Matías A. Loewy
16 de marzo de 2017
http://espanol.medscape.com/verarticulo/5901320?nlid=113279_4001&src=WNL_esmdpls_170320_mscpedit_gen&impid=1311819&faf=1#vp_1


 
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