jueves, 1 de octubre de 2020
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Titulares

Riesgo de cetosis con el uso de los inhibidores del transportador SGLT-2 en pacientes con diabetes

Dr. José Gotés Palazuelos

Es por todos conocido que los inhibidores del transportador SGLT-2 son un grupo de fármacos utilizados para el tratamiento de la diabetes de tipo 2. Existen algunos reportes de su uso en pacientes con diabetes de tipo 1, sin embargo esta última no es una indicación todavía aprobada.
Mecanismo de acción
Estos medicamentos reducen los niveles séricos de glucosa al provocar una disminución en la absorción renal de glucosa, generando glucosuria y otros efectos como pérdida de peso. A consecuencia de ello, se produce una cascada de eventos metabólicos como aumento de la lipólisis periférica con incremento de los ácidos grasos libres y de su oxidación, lo que resulta en cetosis.
Se ha propuesto que los inhibidores de SGLT-2 inducen cetosis al disminuir los niveles de glucosa, por ende, la secreción de insulina y aumento de hormonas contrareguladoras, pero además se sabe que por sí mismos pudieran ser capaces de aumentar la secreción de glucagón a través de un aumento en la secreción de las células alfa pancreáticas.
Si un paciente tratado con SGLT-2 posee baja reserva de secreción de insulina y además es sometido a un estrés importante, pudiera presentarse un evento de cetoacidosis, incluso en lo que se ha denominado cetoacidosis normoglucémica.
Parecería que el riesgo de cetoacidosis con los SGLT-2 se incrementa en pacientes con diabetes tipo 1 o en aquellos donde se sospeche una falla importante de la secreción de insulina.
Antecedentes
En mayo de 2015, la FDA de Estados Unidos ordenó que se le colocara etiquetas de precaución por el riesgo de cetosis a los inhibidores de SGLT-2. Dicho evento fue resultado de un reporte de 20 casos de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes de tipo 1 y 2. Enseguida, la Agencia Europea de Medicamentos anunció que después de una revisión se concluyó que los inhibidores de SGLT-2 comercializados deben enlistar a la cetoacidosis como una complicación rara.
Llama la atención que varios de los reportes mencionados fueron en pacientes con diabetes de tipo 1, diabetes LADA o pacientes con diabetes de tipo 2 avanzada, sugiriendo una falla notable en la capacidad de secreción de insulina por las células beta pancreáticas.
En contraparte, en el estudio de seguridad cardiovascular con empaglifozina (EMPA-REG) la tasa de cetoacidosis fue menor al 0,1 por 1000 paciente-años, mientras que se ha reportado preliminarmente una tasa de 0,8 para canaglifozina en el CANVAS y de menos del 0,1% en el DECLARE con dapaglifozina.
Resultados de los informes más recientes
En la edición de este mes de Diabetes Care y de The New England Journal of Medicine, el tema de la cetosis con los inhibidores de SGLT-2 es revisado de nueva cuenta.
En el primer caso, un estudio experimental mostró que 66 pacientes con diabetes tipo 2 tratados con una sola dosis o con 28 días de empaglifozina presentaban un aumento importante en la producción y la excreción renal de la cetona ?-hidroxibutirato y lactato. Dichos resultados se mantuvieron a pesar de que los pacientes fueron examinados en condiciones de ayuno y después de una comida mixta. En base a ello, los autores concluyeron que los hallazgos sugieren que la elevación de cetonas observada con el uso de inhibidores de SGLT-2 se debe a un incremento en su producción más que a una alteración en su excreción renal.
Por otro lado, en una carta al editor de The New England Journal of Medicine se expusieron los resultados de un estudio observacional de evaluación del riesgo de cetoacidosis diabética en sujetos que habían empezado tratamiento con SGLT-2 comparado con otros pacientes que recibieron un inhibidor de DPP4. A través de una base de datos de pacientes asegurados, se obtuvieron los registros de individuos mayores de 18 años que hubieran iniciado tratamiento con un SGLT-2 y un DPP4 como comparador.
Se encontraron más de 50.000 personas que habían comenzado un SGLT-2 y se trató de parear en base al índice de propensión, con aquellos pacientes que empezaron un DPP4. Después de parear por el índice de propensión, las características basales de los individuos estaban balanceadas, si bien los pacientes que tomaron SGLT-2 tenían un mayor uso de inyectables para tratamiento de la diabetes. Los pacientes que iniciaron SGLT-2 mostraron un riesgo 2 veces mayor para el desarrollo de cetoacidosis diabética en relación a los que se manejaron con un bloqueador de DPP4. Estos dos estudios demuestran que el tema de la cetoacidosis diabética y los SGLT-2 sigue recibiendo mucha atención con la finalidad de establecer la seguridad de los pacientes que se tratan con estos medicamentos.
Referencias
1.Ferrannini E, Baldi S, Frascerra S, et al. Renal handling of ketones in response to sodium -glucose cotransporter 2 inhibition in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2017;40: 771?6.
2.Fralick M, Schneeweiss S, Patorno E. Risk of diabetic ketoacidosis after Initiation of an SGLT2 inhibitor. N Engl J Med 2017;376(23):2300-2.
Fecha: 15/06/2017
Fuente: Riesgo de cetosis con el uso de los inhibidores del transportador SGLT-2 en pacientes con diabetes - Medscape - 14 de jun de 2017.
http://espanol.medscape.com/verarticulo/5901548?nlid=115431_4001&src=WNL_esmdpls_170619_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1371086&faf=1


 
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