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 Dr. Jay H. Shubrook; Dr. Eugene E. Wright
Iniciando la la conversación acerca de la insulina
Dr. Jay H. Shubrook: Hola. Soy Jay Shubrook, DO, profesor del Departamento de Atención Primaria en la Universidad Touro, en California, Estados Unidos. La conversación de hoy es con el Dr. Eugene Wright, médico clínico y miembro académico, del Departamento de Medicina Comunitaria y Familiar, en la Escuela de Medicina de la Universidad Duke, en Carolina del Norte, Estados Unidos.
Nuestro tema será sobre de la mejor forma de iniciar una conversación con los pacientes en torno al uso de insulina. Este es un tema muy importante que en ocasiones resulta una conversación sencilla, pero en otras puede ser compleja, ya que existe la posibilidad de encontrar resistencia, tanto de parte del médico como del paciente. ¿Cómo inicia esta conversación con sus pacientes cuando piensa que necesitan insulina?
'Cuando el momento sea adecuado, continuaremos con insulina'
Dr. Eugene E. Wright: Este es un tema muy interesante. Lo más importante que se debe hacer es desconectar las conductas del paciente de la progresión de la enfermedad. La mayoría de los pacientes afronta muchas emociones cuando es necesario iniciar la insulina. Lo primero que piensan es que, de alguna manera, el llegar a este punto representa un fracaso de ellos o de su conducta, por lo que trato de establecer la conversación en torno a la progresión de su enfermedad, y el fracaso de sus tratamientos, no a sus fracasos personales.
Intento iniciar la conversación sobre la insulina y la progresión de la diabetes con mucha anticipación: meses, o a veces años antes que realmente necesiten el medicamento.
Dr. Shubrook: Estos son aspectos muy importantes. ¿Comprenden esto los pacientes?
Dr. Wright: Intento iniciar la conversación sobre la insulina y la progresión de la diabetes con mucha anticipación: meses, o a veces años antes que realmente necesiten el medicamento. Al comenzar el tratamiento de la diabetes de un paciente, nos referimos a la enfermedad como un trastorno dinámico que exige cambiar tratamientos en el curso del tiempo, así, cuando el momento sea adecuado, continuaremos con la insulina.
Dr. Shubrook: Y cuando determinas que tus pacientes necesitan insulina, ¿cómo les informas del cambio de tratamiento?
Dr. Wright: Comienzo con la conversación en dos casos: si el paciente se encuentra en un momento en el cual ya no tiene controlada la diabetes con medicamentos orales y presenta manifestaciones tóxicas de la hiperglucemia como poliuria y polidipsia además de que refiera malestar general; o si el paciente ha presentado respuestas decrecientes a dos o tres fármacos orales en el curso de meses a años. "¿Recuerdas cuando dije: 'A medida que progrese esta enfermedad, queremos que vivas el tiempo suficiente para necesitar insulina?' Bien, estás en ese momento ahora. Hemos hecho todo lo que podemos hacer con los tratamientos orales; ahora es tiempo de continuar con el siguiente nivel."
'Tengo miedo a las inyecciones'
Dr. Shubrook: Cuando el paciente refiere temor y le comenta que esta nervioso ante la aplicación diaria de inyecciones. ¿Qué le comenta?
Dr. Wright: En este punto intento distinguir si el miedo de los pacientes es hacia la aguja, o a lo que contiene la aguja. Si puedes diferenciar esto, por lo general es posible abordar más específicamente las preocupaciones del paciente. Con la clase de agujas que tenemos hoy día y la aplicación de una inyección diaria, esta no es la principal preocupación de muchos de mis pacientes. He observado que su principal inquietud consiste en la sensación de que el verdadero problema es pasar a la insulina, con todas sus connotaciones (la sensación de fracaso personal, la preocupación de que ésta pueda no funcionar). Trato de enfocarme en eso.
En Carolina del Norte decimos al paciente que el tamaño de las agujas no es más grande que el aguijón de un mosquito. Le damos cierta perspectiva.
Dr. Shubrook: Esto ciertamente me parece congruente. ¿Con qué frecuencia le dices a tus pacientes que se apliquen la primera inyección en el consultorio?
Dr. Wright: Con la frecuencia que pueda, dependiendo de su situación y qué tan cómodo se sienta. Una forma adecuada de introducirlos en el uso de la aguja, ya sea como una "inyección seca", o si llegan y están comenzando a tener un poco de hiperglucemia, es aplicarles una inyección de insulina efectiva allí mismo, en el consultorio, así pueden ver la técnica de inyección, comprenderla y darse cuenta de que no era lo que pensaban que sería. No se sienten diferentes después de la inyección. En un periodo breve (días) los pacientes con signos de hiperglucemia comienzan a sentirse mejor. No se levantan tanto por las noches para ir al baño. No están bebiendo agua o refrescos cada 10 o 15 minutos.
Dr. Shubrook: Me agrada ese aspecto. Con el uso de insulina los pacientes notaran beneficios tangibles al sentirse mejor, la pronta sensación de bienestar es probablemente mayor en comparación con cualquiera de los otros medicamentos. Esto es importante.
Dr. Wright: Definitivamente. Estos son los pacientes en los que es más fácil iniciar la insulina, porque ven la diferencia casi de inmediato.
¿Con cuánta insulina comenzar?
Dr. Shubrook: Cuando inicias la administración de insulina. ¿Con cuánto comienzas?
El aspecto más importante, cualquiera que sea la dosis de inicio, es ajustarla, y los pacientes pueden hacerlo con diferentes esquemas.
Dr. Wright: En mis pacientes utilizo una dosis de insulina basada en el peso corporal. En Carolina del Norte la mayoría de nuestros pacientes pesa 100 kg o más, de manera que comienzo con 0,2 unidades/kg de insulina basal, administrada una vez al día, por lo general por la noche. Para aquellos que pesan menos, o tienen miedo de aplicar una dosis tan alta, 10 unidades es una buena dosis inicial.
El aspecto más importante, cualquiera que sea la dosis de inicio, es ajustarla, y los pacientes pueden hacerlo con diferentes esquemas. Tengo algunos pacientes que la ajustan diariamente con base en su glucemia en ayunas; otros la ajustan cada tres a cuatro días, con base en sus glucemias en ayunas. Todo es cuestión de qué tan cómodo se sienta el paciente después de superar la dificultad de iniciar el medicamento.
Dr. Shubrook: ¿Comienzas con 10 unidades de una insulina basal o 0,2 unidades/kg por día?
Dr. Wright: Sí. Por lo general se administra por la noche, pero se puede administrar en cualquier momento, siempre y cuando sea a la misma hora cada día.
Educación al paciente: De qué se debe advertir a los pacientes
Dr. Shubrook: ¿Cuáles son algunos de los problemas que cabría esperar al comenzar la insulina? ¿Sobre qué le adviertes al paciente?
Dr. Wright: Usualmente hablamos acerca de la hipoglucemia. Aunque es relativamente infrecuente en personas con diabetes de tipo 2, y ciertamente con las dosis con las que iniciamos, enseñamos a las personas a reconocer los signos y síntomas de hipoglucemia, y qué cifras de disminución de la glucemia deberían preocuparles. Hablamos sobre la necesidad de la automonitorización de la glucemia. Quiero asegurarme de que el paciente se sienta cómodo al puncionarse el dedo, y saber lo que significan las cifras.
En muchas ocasiones los pacientes han escuchado mitos sobre la insulina, por ejemplo, que produce ceguera o cardiopatía, por lo que tratamos de disipar estos mitos. Por lo general trato de que los pacientes participen y les pregunto, ?¿Qué sabe sobre la insulina? Hablemos sobre ello?. También me gusta que el primer día salgan del consultorio con alguna literatura que lleven a sus casas para consultarla, y los animo a que en la siguiente visita vengan con más preguntas.
Dr. Shubrook: Estos son consejos excelentes y aplicarlos a nuestra atareada práctica clínica diaria facilitará esa conversación, y ciertamente mejorará la salud de nuestros pacientes.
Dr. Wright: En la práctica clínica diaria observo que con el tiempo esto suele ser menos tardado. Si tenemos una conversación significativa sobre la insulina y el ajuste de la dosis, los mitos y sus preocupaciones, y podemos hacerlos a un lado en una fase temprana, las siguientes ocasiones en que nos reunimos tienden a ser mucho más rápidas. Por lo general invierto tiempo en las primeras etapas para asegurarme de que los pacientes tengan una sólida comprensión y una base sobre la cual avanzar en el tratamiento con insulina.
Dr. Shubrook: Invertir tiempo al principio dará resultados más adelante, y ciertamente en la salud de nuestros pacientes. Muchas gracias.
Dr. Wright: Gracias, Jay.
Fecha: 12 de enero de 2017
Citar este artículo: La conversación acerca de la insulina: Qué decir cuando su paciente necesita iniciar insulina. Medscape. 12 de enero de 2017.
http://espanol.medscape.com/verarticulo/5901108?nlid=111909_4001&src=WNL_esmdpls_170116_mscpedit_gen&impid=1273083
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