martes, 20 de agosto de 2019
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Titulares

Adecuación de las guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) a la realidad

Por Matías A. Loewy

BUENOS AIRES, ARG. Desde que la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) publicó sus primeras guías de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes de tipo 2 en el año 2000, ha tenido dos actualizaciones: una en 2006 y otra en 2013.[1]
¿Pero las recomendaciones de la ALAD se adaptan a la realidad de Latinoamérica? ¿Se leen y aplican en su totalidad? ¿Reflejan en todos los casos la mejor evidencia? ¿Es necesaria una actualización más frecuente? Dicho tema fue objeto de discusión en una sesión del 4o Congreso Latinoamericano sobre Controversias a Consensos en Diabetes, Obesidad e Hipertensión (CODHy).

Pablo AschnerDr. Pablo Aschner
La última versión del documento, que consta de 142 páginas, destaca su objetivo de "brindar a todo el equipo de atención primaria de la diabetes, recomendaciones basadas en evidencia, claras, actualizadas y aplicables en nuestro entorno, sobre el manejo clínico de la enfermedad", según prologó el coordinador de dicha edición, Dr. Pablo Aschner, profesor de Endocrinología de la Pontificia Universidad Javeriana, en Bogotá, y director científico de la Asociación Colombiana de Diabetes.
Una guía incluyente, útil y normativa
"Latinoamérica tiene la mayor diversidad étnica del planeta. Y esa diversidad debe ser contemplada", comentó durante la sesión el Dr. José Costa Gil, ponente, presidente electo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) (2019-2022), y profesor de medicina interna, diabetes y endocrinología en Argentina.
De acuerdo con el Dr. Costa Gil, "las sociedades científicas tienen la responsabilidad de proporcionar información a los médicos del primer nivel de atención, la cual debe ser accesible, sencilla y con toda la evidencia disponible. Por este motivo son tan importantes las guías".

Dr Jose Esteban Costa GilDr. José Costa Gil
En Latinoamérica, la publicación de guías de práctica clínica aumentó durante las últimas dos décadas.[2] En el caso específico de la diabetes, una evaluación efectuada en el año 2013 identificó cinco países de la región que cuentan con guías locales para el manejo de la glucemia: Argentina, Brasil, Chile, México y Venezuela.[3] [En marzo de 2016, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia publicó su guía].[4]
El Dr. Gosta Gil añadió que las guías de la ALAD "no son un compendio de información, sino que se centran en preguntas críticas que responden expertos, con evidencias de la más alta calidad, bajo condiciones ajustadas a normas". También destacó que ofrecen un patrón o marco normativo que deberá aplicar el equipo de salud de manera adecuada a cada paciente. "La diabetes es una enfermedad cuyo tratamiento es predominantemente individual".
Sin embargo, como se ha documentado en distintos países, la lectura y la adherencia a las guías de práctica clínica por parte de los médicos de atención primaria suelen ser parciales e insuficientes.[5,6] Y las guías de la ALAD no parecen estar exentas de estas limitantes.
Cuando se cuestionó al auditorio de la sesión en el CODHy acerca de cuántos de los asistentes habían leído la publicación, la mayoría (casi 80%) expresó su asentimiento.
Sin embargo, el Dr. Costa Gil no considera que esto sea una muestra representativa de los profesionales de la región. "Lo que me resulta inquietante es que la gente no lea las guías. Este es un punto sumamente crítico. Una gran parte [de los profesionales] sigue las guías de Estados Unidos [Asociación Americana de Diabetes (ADA)],[7] y le resulta muy difícil despegarse de estas", expresó el profesor a Medscape en Español.
Lo ideal frente a lo posible
Las dos principales barreras que los médicos citan como limitación para el uso efectivo de las diferentes guías clínicas, en especial en Latinoamérica, consisten en las restricciones económicas (que dificultan su cumplimiento) y la desconexión entre las propuestas normativas y la situación cotidiana que se vive en la consulta. La accesibilidad a los medicamentos es otra limitante.
En una encuesta de 2012, realizada a casi 1000 cardiólogos de toda la región, 11% planteó como crítica que las guías (en general) proponen el uso de recursos que no siempre están disponibles; 9,2% de los médicos opinó que las recomendaciones no son viables debido a la falta de cobertura o recursos económicos de los pacientes, y 7,7% manifestó que no representan a los pacientes en la práctica real.[8]
"La heterogeneidad en la región no solo es étnica, sino también de servicios y políticas de salud", puntualizó el Dr. Costa Gil.
Un aspecto controversial de la versión de 2013 se refiere a la recomendación de utilizar como segunda línea de tratamiento los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) o gliptinas, cuando la monoterapia con metformina es ineficaz. Sin embargo, por razones de costo, el uso de esta clase de medicamentos en la región todavía es bajo.

Dr Segundo SeclénDr. Segundo Seclén
En Estados Unidos, los inhibidores de DPP-4 son los fármacos para la diabetes que han tenido un mayor incremento en la tasa de prescripción en el periodo de 2006-2013 (pasando de 0,5% a 14,9%).[9] "En Latinoamérica no tenemos ese índice en el uso", expresó en el CODHy el Dr. Segundo Seclén, profesor de Medicina y director de la Unidad de Diabetes, Hipertensión y Lípidos (UDHYL) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Lima, Perú.
En entrevista previa para Medscape en Español, el Dr. León Litwak, uno de los chairs del CODHy, desaprobó el hecho de que las guías hayan priorizado una alternativa costosa en detrimento de otra no tan efectiva y segura (las sulfonilureas), pero con mayor accesibilidad para clínicos y pacientes.
Sin embargo, el Dr. Aschner defendió el criterio para incluirlos. Señaló que una revisión exhaustiva de las evidencias sugiere que los inhibidores de DPP-4 son la mejor opción como segunda línea. Las nuevas guías colombianas reportan evidencia de baja calidad que sugiere una disminución del riesgo de mortalidad y de infarto de mortalidad asociado al uso de DPP-4.[4] El mismo orden de prioridades figura en las recomendaciones de las nuevas guías de práctica clínica para diabetes de tipo 2 de Colombia, debido a que este grupo farmacológico "cuenta con el mejor perfil de efectividad y seguridad", según expresa el documento.
Con relación a los inconvenientes sobre el costo, "el Ministerio de Salud de Colombia nos pidió realizar un análisis de costo-efectividad, ante el cual, la combinación de metformina con inhibidores de DPP-4 probó ser costo-efectiva", señaló el Dr. Aschner a Medscape en Español. Las sulfonilureas, con excepción de glibenclamida, también podrían ser una alternativa costo-efectiva. "No hay medicamento nuevo más barato, solo puede ser costo-efectivo. En las próximas guías de la ALAD sería apropiado incluir criterios de costo-efectividad, no solamente analizar si [el fármaco] es más o menos barato", enfatizó el investigador.
¿Qué podría cambiar en 2019?
Para 2019, año en que el Dr. Costa Gil asumirá la presidencia, la ALAD contempla publicar la cuarta edición de sus guías de prevención y tratamiento de la diabetes de tipo 2.
Se espera que las nuevas guías incluyan las recomendaciones más actuales sobre estrategias de control y tratamiento.
"El combate al sobrepeso y la obesidad en nuestros países debe ser enfatizado en las próximas guías de manera más intensa, incluyendo la opción de las cirugías bariátrica y metabólica", propuso el Dr. Seclén.
De igual forma, se considera la posibilidad de realizar actualizaciones más periódicas, orientadas a algunos aspectos puntuales donde se verifiquen avances o hallazgos innovadores, "como un adendum a un documento base", agregó el Dr. Costa Gil.
Asimismo, el clínico sugirió que las guías sean menos extensas. "Es necesario que sea un texto accesible, sencillo, corto y contundente, de lo contrario, el médico se aburre. El inconveniente de esto es que, si la guías se vuelven más rígidas, el profesional las tome como un mandato. Y en realidad las guías son un marco normativo, no una orden sobre lo que hay que hacer en un paciente individual, ni un texto que implique responsabilidades legales", concluyó el Dr. Costa Gil.
Conflictos de interés: el Dr. Aschner reportó honorarios por conferencias y asesorías científicas de Astra Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Boehringer-Lilly, GSK, MSD, Novartis, Sanofi y Takeda. El Dr. Seclén reportó honorarios por investigaciones y/o conferencias de Sanofi, Novo Nordisk, Merck, Serono y Boehringer Mainnhein. Los Dres. Costa Gil y Litwak han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Referencias
1.Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la Evidencia (Edición 2013). Guía ALAD 2013
2.Esandi ME, Ortiz Z, Chapman E, y cols. Production and quality of clinical practice guidelines in Argentina (1994-2004): a cross-sectional study. Implement Sci. Oct 2008;13;3:43. doi: 10.1186/1748-5908-3-43. Artículo
3.Home P, Haddad J, Latif ZA, Soewondo P, y cols. Comparison of National/Regional Diabetes Guidelines for the Management of Blood Glucose Control in non-Western Countries. Diabetes Therapy. 2013;4(1):91-102. doi:10.1007/s13300-013-0022-2. Artículo
4.Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Gui?a de Pra?ctica Cli?nica (GPC) para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años. Publicada en 2016. GPC diabetes tipo 2 (Colombia)
5.Mion D Jr, da Silva GV, de Gusmão JL, y cols. Do Brazilian physicians follow the Brazilian guidelines on hypertension? Arq Bras Cardiol. Feb 2007;88(2):212-7. Artículo
6.Lugtenberg M, Zegers-van Schaick JM, Westert G, y cols. Why don't physicians adhere to guideline recommendations in practice? An analysis of barriers among Dutch general practitioners. Implement Sci 12 Ago 2009;4:54. doi: 10.1186/1748-5908-4-54. Artículo
7.American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care. 2017 Jan;40(Suppl 1):S4-S5. Estándar de tratamiento (ADA)
8.Giorgi MA, Borracci RA, Calderón G, Manente D, y cols. Survey on the Use of Clinical Practice Guidelines by Latin American Physicians: preliminary results. Rev Argent Cardiol. Mar-Abr 2012;80(2):108-12. Artículo
9.Lipska K, Yao X, Herrin J, McCoy RG, y cols. Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006?2013. Diabetes Care. Abr 2017; 40(4):468-475. doi: 10.2337/dc16-0985. Artículo
Fecha: 24 de marzo de 2017
Fuente: http://espanol.medscape.com/verarticulo/5901348?nlid=113327_4001&src=WNL_esmdpls_170327_mscpedit_gen&impid=1316829&faf=


 
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