domingo, 9 de agosto de 2020
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Titulares


Dr. José Gotés Palazuelos

Alrededor de 70 a 80% de los pacientes con diabetes padecen hipertensión arterial sistémica y su coexistencia aumenta la posibilidad de desenlaces micro y macrovasculares.
El manejo de la hipertensión arterial sistémica forma parte integral del tratamiento para pacientes con diabetes mellitus. En efecto, como fue demostrado en estudios como el Steno-2, el diseño de una estrategia terapéutica para atacar a todos los factores de riesgo cardiovascular, reduce la posibilidad de eventos cardiovasculares y aumenta la esperanza de vida en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2.
Alrededor de 70 a 80% de los pacientes con diabetes padecen hipertensión arterial sistémica y su coexistencia aumenta la posibilidad de desenlaces micro y macrovasculares, en consecuencia, uno de los aspectos más relevantes de cualquier intervención multifactorial en un individuo con diabetes es el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica.
Hace unos días, la American Diabetes Association (ADA) actualizó sus guías de manejo de hipertensión arterial para pacientes con diabetes.[1] Dada la relevancia de ambas condiciones, creo que vale la pena discutir algunos de los aspectos más importantes que se derivan de dichas recomendaciones.[2]
Cifras meta para la tensión arterial
Para empezar se ha establecido que el punto de corte para hipertensión es la elevación sostenida de ?140/90 mm Hg, basado en el aumento del riesgo cardiovascular con estas cifras. Además, la evidencia obtenida en estudios clínicos y metanálisis muestran que al reducir la tensión arterial por debajo de este umbral, se disminuyen los eventos cardiovasculares y renales. Ahora, la selección de este punto de corte se basa en los datos de estudios como el ACCORD BP, donde no se observó beneficio en eventos y muertes cardiovasculares cuando se buscaba una meta de presión arterial sistólica menor a 140 mm Hg.[3] Asimismo, en el estudio ADVANCE BP se notó que los pacientes tratados con combinación de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y una tiazida, lograron una tensión arterial media de 136/76 mm Hg y con ello, se redujo el desenlace primario de eventos macro y microvasculares, la muerte cardiovascular o la muerte por cualquier causa.[4]
Aunado a ello, diversos metanálisis han mostrado que el uso de metas más intensivas (cifras menores de 130/80 mm Hg) no se han asociado con disminuciones significativas en el riesgo de muerte o infarto al miocardio.
En consecuencia, la ADA recomienda que en pacientes con diabetes mellitus, independientemente del tipo, se busque una meta de presión arterial menor a 140/90 mm Hg. Por otra parte, se debe mencionar que la persecución de metas menores a 130/80 mm Hg pudiera ser de utilidad en algunos individuos con alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, el riesgo de una meta de presión arterial menor es el aumento de la dosis o del número de antihipertensivos que se requiere para lograrla y con ello la posible aparición de reacciones adversas.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento de los pacientes con diabetes e hipertensión arterial, en primera instancia debe de establecerse la relevancia de las intervenciones no farmacológicas como un plan de alimentación saludable bajo en sodio (menos de 2,3 g/día), la actividad física y en los pacientes con exceso de peso, la caída del mismo. Después de la discusión de estos elementos, se debe valorar el manejo farmacológico.
Esquema antihipertensivo
La ADA recomienda el inicio de antihipertensivo con una presión arterial confirmada en el consultorio de ? 140/90 mm Hg. En el grupo de pacientes con presión arterial entre 140/90 mm Hg y 160/100 mm Hg, se sugiere el comienzo con cambios en el estilo vida y monoterapia; mientras que en aquellos individuos con valores superiores a 160/100 mm Hg, se recomienda el tratamiento combinado ya que en estos casos el control de la presión arterial se logra de forma más rápida con el uso de dos o más medicamentos.
Después de lo anterior, es necesario seleccionar el tipo de agente farmacológico. Los 4 grupos de antihipertensivos que han probado reducir eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes son: a) inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), b) los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARBs), c) los calcio-antagonistas dihidropidinícos y d) los diuréticos tipo tiazida.
Los IECA y ARBs son conocidos por su efecto de reducción en la progresión de enfermedad renal por diabetes, por ende, en el caso de que se encuentre un paciente con hipertensión arterial y albuminuria (definida como la presencia de una relación albúmina/creatinina en orina mayor a 30 mg/g) se sugiere comenzar con cualquiera de estos agentes. En la ausencia de albuminuria, se puede utilizar algún medicamento de los 4 grupos mencionados.
De ser necesario usar dos o más fármacos, el esquema debe incluir un IECA o ARB más una dihidropiridina o un diurético tiazídico.
Seguimiento
En el seguimiento del paciente, se debe valorar si se ha obtenido el objetivo de tensión arterial planteado, así como la presencia de disminución en la tasa de filtrado glomerular e hiperkalemia para los IECA y ARBs. Por otro lado, la titulación del medicamento proviene de recomendaciones de experto, y se pueden realizar varias estrategias: 1) incrementar la dosis del fármaco ya establecido; 2) añadir otro antihipertensivo aunque no se haya llegado a la dosis tope del previo y/o 3) comenzar con dos o más fármacos en caso de ser necesario. Los cambios pueden realizarse de forma mensual, aunque en algunos ensayos clínicos las modificaciones se han hecho cada dos meses.
En caso de hipertensión resistente, se debe considerar el apego farmacológico, las transgresiones dietéticas o las causas secundarias de hipertensión arterial.
Uno de los aspectos relevantes es que para el seguimiento de los pacientes se recomienda el uso del monitoreo de tensión arterial en casa, con el propósito de aumentar la adherencia y evaluar los casos de hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada.
Por último, hay que recalcar la necesidad de individualizar y vigilar estrictamente el manejo de los pacientes con hipertensión arterial sistémica y diabetes dado el beneficio cardiovascular que esto genera.
Les agradezco su atención, soy José Gotés para Medscape en Español.
Referencias
1.- De Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, y cols. Diabetes and hypertension: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. Sep 2017;40:1273?1284. doi: 10.2337/dci17-0026. PMID: 28830958. Posicionamiento
2.- American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care.2015;38(Suppl. 1):S49?S57. doi: 10.2337/dc15-S011. Manejo del riesgo cardiovascular
3.- ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff Jr DC, y cols. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575?85. doi: 10.1056/NEJMoa1001286. PMID: 20228401. Resumen
4.- Patel A; ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9590):829?40. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61303-8. PMID: 17765963.
Fecha:18 /09/2017
Fuente:http://espanol.medscape.com/verarticulo/5901887?src=mkm_latmkt_171006_mscmrk_sptop5oct_nl&impID=1450440&faf=1


 
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