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El uso de insulina o sulfonilureas como tratamiento de segunda línea en adultos con diabetes de tipo 2 se asocia con un mayor riesgo cardiovascular, mientras que el uso de nuevas clases de fármacos para reducir la glucosa no se vincula al riesgo, indica una nueva investigación del mundo real, en Estados Unidos.[1]
Los hallazgos, de un análisis retrospectivo de los datos de reclamaciones administrativas nacionales, se publicaron en versión electrónica en JAMA Network Open por el Dr. Matthew J. O'Brien, de la Division of General Internal Medicine and Geriatrics, Department of Medicine, de la Northwestern University Feinberg School of Medicine, en Chicago, Estados Unidos, y sus colaboradores.
Entre los más de 130.000 adultos con diabetes de tipo 2 asegurados que requirieron un segundo agente hipoglucemiante después de metformina, el uso de insulina o sulfonilureas se asoció con daño cardiovascular constante, en comparación con los inhibidores de la dipeptidil peptidasa de tipo 4, que se ha demostrado tienen un efecto cardiovascular neutro.
Por otro lado, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y las tiazolidinedionas no se asociaron con daño cardiovascular, en comparación con los inhibidores de la dipeptidil peptidasa de tipo 4, pero tampoco produjeron el beneficio cardiovascular significativo que se ha demostrado en los estudios clínicos aleatorizados de resultados de estos agentes en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida.
Estas poblaciones de alto riesgo típicamente han sido necesarias para poder estadístico en los estudios de desenlaces cardiovasculares exigidos por la Food and Drug Administration de Estados Unidos. Además, los estudios de desenlaces cardiovasculares se realizan con un solo fármaco, en comparación con placebo.
Nuevo estudio se dirige al área de incertidumbre clínica significativa
"Hasta la fecha, ningún estudio ha comparado directamente los efectos cardiovasculares de todas las opciones contemporáneas de fármacos que reducen la glucosa entre los pacientes que comienzan el tratamiento de segunda línea en el mundo real; este estudio tuvo como objetivo complementar los hallazgos de los estudios de fármacos individuales e informar mejor las opciones que reducen la glucosa para la amplia población de pacientes que actualmente recibe estos fármacos", señalan los investigadores.
En un editorial acompañante, Alison Callahan, Ph. D., y el Dr. Nigam H. Shah, Ph. D., ambos del Center for Biomedical Informatics Research, en la Stanford University, en California, Estados Unidos, elogian el estudio y señalan que "se dirige a un área de incertidumbre clínica con el potencial de informar el tratamiento de millones de personas con diabetes de tipo 2 y hace una contribución importante a esta área".[2]
Callahan y el Dr. Shah señalan que los hallazgos coinciden con su estudio reciente que examina el impacto real de varias clases de agentes hipolipemiantes de segunda línea en el control glucémico y las tasas de complicaciones, incluido el infarto de miocardio. Este nuevo estudio hace "una contribución valiosa" al agregar agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1.
Ambos estudios "aprovechan los datos de observación que capturan los detalles de los procesos de atención médica y los resultados de los pacientes durante millones de vidas, con una cobertura longitudinal significativa", añaden.
Insulina basal, sulfonilureas fuertemente asociadas con daño cardiovascular
El estudio actual incluyó a 132.737 adultos con diabetes de tipo 2 inscritos en planes de seguro de salud comerciales o Medicare Advantage durante 2011 - 2015. Todos habían iniciado un fármaco de segunda línea para bajar la glucosa, principalmente combinado con metformina. Los datos fueron analizados desde enero de 2017 hasta octubre de 2018.
En general, 5,5% tenía antecedentes de eventos cardiovasculares antes de comenzar el tratamiento con el agente de segunda línea.
De las prescripciones dispensadas para esos agentes, 47,6% se constituyó por sulfonilureas; 21,8% de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa de tipo 4; 12,2% de la insulina basal; 8,6% de los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1; 5,6% de tiazolidinedionas, y 4,3% de los inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2.
Los investigadores establecieron a los usuarios de inhibidores de la dipeptidil peptidasa de tipo 4 como el grupo de comparación, porque los datos han demostrado que esa clase tiene un efecto neutral en los resultados cardiovasculares.
El resultado primario fue el tiempo hasta el primer evento cardiovascular después de iniciar el agente de segunda línea, con eventos definidos como hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva, accidente cerebrovascular, enfermedad cardiaca isquémica o enfermedad arterial periférica. Hubo 3.480 eventos de este tipo durante 169.384 años-persona de seguimiento.
En relación con el inicio del tratamiento con un inhibidor de la dipeptidil peptidasa de tipo 4 y luego del ajuste para las características del paciente, el médico y el plan de salud, el riesgo de eventos cardiovasculares compuestos fue 36% mayor en el grupo de sulfonilurea (hazard ratio [HR]: 1,36), y más del doble con la insulina basal (HR: 2,03).
Esto corresponde a los números necesarios para dañar durante 2 años de tratamiento con sulfonilureas e insulina basal de 103 y 37, respectivamente.
El aumento del riesgo cardiovascular relativo asociado con el uso de sulfonilureas o insulina basal se observó en todos los resultados cardiovasculares individuales y se mantuvo "sólido" en los análisis de sensibilidad, informan el Dr. O'Brien y sus colaboradores.
Asimismo, indican: "A pesar de los daños cardiovasculares observados asociados con el inicio de las sulfonilureas y la insulina basal, 60% de los pacientes completó las recetas de estas dos clases de fármacos en nuestro análisis a nivel nacional".
Los agentes más nuevos no muestran daños ni beneficios en la población con diabetes de tipo 2 del mundo real
Entre los agentes más nuevos, el uso de un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 se asoció con un riesgo ajustado menor de manera estadísticamente significativa de eventos cardiovasculares compuestos, en comparación con el uso de inhibidores de dipeptidil peptidasa de tipo 4 (HR: 0,78; IC 95%: 0,63 - 0,96). Sin embargo, ese beneficio perdió importancia en varios análisis de sensibilidad.
Las tasas de eventos cardiovasculares después de comenzar el tratamiento con inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 o tiazolidinedionas no fueron significativamente diferentes de las de los inhibidores de dipeptidil peptidasa de tipo 4 (HR: 0,81 y HR: 0,92, respectivamente).
El Dr. O'Brien y sus colaboradores dicen que su trabajo se complementará con los estudios aleatorizados en curso de reducción de la glucemia en la diabetes: un estudio de eficacia comparativa (GRADE), que equipara la eficacia glucémica a largo plazo de una sulfonilurea (glimepirida), un inhibidor de la dipeptidil peptidasa de tipo 4 (sitagliptina), un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (liraglutida) e insulina basal (glargina) agregada a metformina. Desafortunadamente, GRADE no incluye ningún inhibidor de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2.
Los investigadores concluyen que sus nuevos hallazgos "plantean inquietudes acerca de la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas y la insulina basal", en comparación con los fármacos más nuevos para reducir la glucosa, y sugieren que los resultados cardiovasculares a corto plazo de las nuevas clases de fármacos que reducen la glucosa pueden ser similares entre los pacientes a partir de un tratamiento de segunda línea.
"Por tanto, los médicos pueden considerar prescribir agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, inhibidores de dipeptidil peptidasa de tipo 4 o inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, de forma más rutinaria después de metformina, en lugar de sulfonilureas o insulina basal".
El estudio fue apoyado a través de una subvención a la Northwestern University de United Healthcare Services. El Dr. O'Brien ha declarado haber recibido honorarios no relacionados con el trabajo enviado de Novo Nordisk.
Referencias
1.-O´Brien MJ, et al.: Association of second-line antidiabetic medications with cardiovascular events among insured adults with type 2 diabetes. JAMA Netw Open 2018; 1(8): e186125. Doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6125
2.-Callahan A, Shah N. A second opinión from observational data on second-line diabetes drugs. JAMA Netw Open 2018; 1(8):e186119. Doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6119.
Miriam E. Tucker
Fecha: 28/12/2018
Fuente: Medscape. La insulina y las sulfonilureas aumentan el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes - Medscape - 26 de dic de 2018.
https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903511?nlid=126554_4001&src=WNL_esmdpls_181231_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1849060&faf=1
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