lunes, 23 de septiembre de 2019
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Titulares

Evaluación de las comorbilidades en el paciente con diabetes

Serie: Diabetes en la práctica clínica
Dr. José Gotés Palazuelos

Hace varios años el manejo de la diabetes se centraba en un abordaje glucocéntrico de la enfermedad, es decir, el objetivo primario consistía en la reducción de los niveles de glucosa, con el propósito de disminuir la aparición de desenlaces macro y microvasculares asociados al padecimiento. Sin embargo, estudios como el Steno-2,[1] que han evaluado el tratamiento integral de la diabetes y sus comorbilidades, han mostrado beneficios en la reducción del riesgo de muerte y eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tratados con una estrategia de mejora en comorbilidades, como dislipidemia, sobrepeso e hipertensión arterial sistémica. Por tanto, el modelo actual de manejo debe involucrar una cuidadosa revisión de las características y comorbilidades del paciente con diabetes, para identificar y tratar de forma temprana los factores que incrementen el riesgo de desenlaces desfavorables.[2,3] Es conveniente que la revisión de las comorbilidades se enfoque en las que puedan afectar el seguimiento del tratamiento, y en aquellas que coloquen al paciente en riesgo, de forma directa.
Control de peso
Por supuesto, uno de los primeros aspectos a revisar es la valoración del peso del paciente. El sobrepeso y la obesidad constituyen una de las comorbilidades más comunes en el paciente con diabetes, y su incremento ha sido paralelo con el aumento de la prevalencia mundial de la enfermedad.
Dependiendo del país, se puede encontrar que desde 40% hasta 80% de pacientes con diabetes presentan sobrepeso u obesidad. El exceso de peso incrementa la resistencia a la insulina, genera hipertensión arterial, dislipidemia, limita la actividad física y reduce la calidad de vida.
Por tanto, se deben realizar las mediciones antropométricas básicas, tales como peso, talla, índice de masa corporal, y circunferencia abdominal. El índice de masa corporal y la circunferencia abdominal son parámetros que correlacionan con adiposidad, de utilidad para clasificar y determinar el riesgo de complicaciones. A su vez, es necesario evaluar las complicaciones metabólicas asociadas al exceso de peso, como apnea del sueño, neoplasias, insuficiencia venosa u osteoartritis.
Perfil de lípidos
Casi 65% de pacientes con diabetes presenta algún tipo de dislipidemia. La diabetes se asocia al desarrollo de la clásica dislipidemia aterogénica caracterizada por hipertrigliceridemia, colesterol LDL (c-LDL) elevado (en particular las partículas densas y pequeñas), y disminución del colesterol HDL (c-HDL). En consecuencia, es conveniente solicitar una evaluación lipídica en todo paciente con diabetes al diagnóstico, así como de forma periódica (cada 3 a 4 meses) al inicio del tratamiento hipolipemiante.
En este contexto, la categorización del riesgo cardiovascular a través de las calculadoras de riesgo permite identificar a individuos que se beneficiarán en mayor medida de un tratamiento intensivo. Una de las opciones para dicho cálculo en la población hispana es la herramienta Globorisk, que posee, entre otras ventajas, ser una calculadora reproducible, que se calibra con los estimados de los factores de riesgo como tabaco, diabetes, presión arterial, diabetes, y colesterol, para cada país. Generalmente, pacientes con alto riesgo cardiovascular serán susceptibles a tratamiento con estatina de alta intensidad.
Presión arterial
La hipertensión arterial es una de las comorbilidades más relevantes en las personas que viven con diabetes. Su prevalencia varía según edad, raza, índice de masa corporal, presencia de falla renal, tabaquismo, y otros. Este parámetro debe evaluarse en cada revisión médica. Su toma debe hacerse con el paciente sentado, después de reposo de 3 a 5 minutos, y con un manguito que cubra arriba de 80% de la circunferencia del brazo.
Presión arterial
La hipertensión arterial es una de las comorbilidades más relevantes en las personas que viven con diabetes. Su prevalencia varía según edad, raza, índice de masa corporal, presencia de falla renal, tabaquismo, y otros. Este parámetro debe evaluarse en cada revisión médica. Su toma debe hacerse con el paciente sentado, después de reposo de 3 a 5 minutos, y con un manguito que cubra arriba de 80% de la circunferencia del brazo.
Por otro lado, la monitorización ambulatoria de la presión arterial permite reconocer los casos de hipertensión de bata blanca, y confirmar los casos que por diversas causas se encuentren en duda. En fechas recientes, la American Heart Association realizó un ajuste de los límites de presión arterial, considerándose hipertensión grado 1 entre 130 - 139 mm Hg de presión sistólica, y 80 - 89 mm Hg para la diastólica, sin embargo, esto no ha modificado el criterio para el inicio del tratamiento en pacientes con diabetes, que sigue siendo 140 - 90 mm Hg, aunque es probable que en un futuro esto pueda cambiar.
Otras comorbilidades
Además de las comorbilidades anteriores, es conveniente evaluar la posibilidad de esteatosis hepática, osteoporosis, demencia, neoplasia, y lesiones dentales como absceso o enfermedad periodontal. Todas las anteriores se han encontrado incrementadas en pacientes con diabetes, y su evaluación debe basarse en la sospecha clínica, además de que la realización de los estudios de escrutinio debe realizarse de acuerdo con las recomendaciones de cada padecimiento.
Un aspecto que me gustaría remarcar, y que en ocasiones es poco valorado, se refiere al tamizaje de alteraciones emocionales relacionadas a diabetes. Algunos estudios sugieren que hasta 50% de los pacientes con diabetes presenta distrés, que se refiere a la carga emocional única que acarrea un paciente con diabetes, lo que incrementa el riesgo de trastornos, como ansiedad o depresión.
Por otra parte, alrededor de 20% de pacientes con diabetes presenta algún grado de trastorno de ansiedad, mientras que la prevalencia de la depresión en diabetes es de aproximadamente 15%. Las implicaciones de una afección psiquiátrica son amplias: Se reduce el apego a las medidas farmacológicas y no farmacológicas, se afecta la calidad de vida, y se aumenta el riesgo de hospitalizaciones.
En consecuencia, los pacientes con diabetes deben ser tamizados con herramientas que permitan la detección de ansiedad o depresión. Algunas de las herramientas que se han sugerido son la escala hospitalaria de depresión y ansiedad (HADS), el índice de bienestar de la OMS-5, entre otras. Se recomienda que dichas evaluaciones se lleven a cabo cada 12 meses en un paciente con diabetes, o en caso de que se observen datos clínicos que sugieran dichas alteraciones.
Como puede inferirse, la evaluación de las comorbilidades del paciente con diabetes es un proceso complejo y meticuloso, sin embargo, el manejo de las enfermedades asociadas a diabetes tendrá el objetivo de incrementar la calidad de vida del paciente.

En consecuencia, los pacientes con diabetes deben ser tamizados con herramientas que permitan la detección de ansiedad o depresión. Algunas de las herramientas que se han sugerido son la escala hospitalaria de depresión y ansiedad (HADS), el índice de bienestar de la OMS-5, entre otras. Se recomienda que dichas evaluaciones se lleven a cabo cada 12 meses en un paciente con diabetes, o en caso de que se observen datos clínicos que sugieran dichas alteraciones.
Como puede inferirse, la evaluación de las comorbilidades del paciente con diabetes es un proceso complejo y meticuloso, sin embargo, el manejo de las enfermedades asociadas a diabetes tendrá el objetivo de incrementar la calidad de vida del paciente.

Referencias
1.Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 7 Feb 2008;358(6):580-91. doi: 10.1056/NEJMoa0706245. PMID: 18256393. Artículo
2.American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: Standars of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. Ene2018; 41(S1): S86-S104. doi: 10.2337/dc18-S009. PMID: 29222380. Artículo
3.American Diabetes Association. Comprehensive Medical Evaluation and assessment of comorbidities: Standars of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care Ene 2018; 41(S1): S28-S37. doi: 10.2337/dc18-S003. PMID: 29222374. Artículo

Citar este artículo: Evaluación de las comorbilidades en el paciente con diabetes - Medscape - 5 de abr de 2018.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5902536?nlid=121115_4001&src=WNL_esmdpls_180409_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1603193&faf=1


 
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