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Titulares

La diabetes en hispanos y latinoamericanos plantea desafíos singulares

Buenos Aires, Arg. Pese a que los hispanos en Estados Unidos suelen ser vistos como un grupo demográfica y ancestralmente homogéneo, su diversidad genética, socioeconómica y cultural es tan amplia, que plantea desafíos singulares cuando se diseñan intervenciones para prevenir y controlar la diabetes en este grupo, retos que se comparten para los habitantes de los distintos países de Latinoamérica.[1]
Esa es la conclusión de un nuevo artículo publicado en Frontiers in Endocrinology, que revisa el conocimiento sobre la epidemiología, etiología y prevención de la diabetes mellitus en personas de origen latinoamericano.
"Mientras se construyen las bases de la medicina personalizada y de precisión, resulta claro que la adecuada prevención, diagnóstico y tratamiento de la diabetes de tipo 2 entre los hispanos/latinos en Estados Unidos y en Latinoamérica, requiere de una comprensión profunda de su etiología, manifestaciones y respuesta a las intervenciones en las poblaciones", señalaron los autores del trabajo, liderados por la Dra. Larissa Avilés-Santa, de la División de Ciencias Cardiovasculares del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), en Bethesda, Estados Unidos.
"Aunque la diabetes parece ser un resultado inevitable para muchos hispanos o latinos, no tiene por qué ser así", destaca la revisión.
Los autores mencionan que los hispanos o latinos en Estados Unidos (definidos de acuerdo a la Oficina de Administración y Presupuesto, y la Oficina del Censo de Estados Unidos son: "personas de cultura cubana, mexicana, puertorriqueña, centro o sudamericana, u otra cultura española, independientemente de la raza") representan la principal minoría en ese país, su número se cuadriplicó desde 1980, y en el año 2015 llegaron a 56,6 millones (17,6%).
Sin embargo, ese mayor peso demográfico relativo no se ha acompañado de una mejora proporcional en las condiciones de salud. Los hispanos/latinos tienen 2 veces más probabilidades de padecer diabetes, que los blancos no latinos (prevalencia: 22,6% frente a 11,3%),[2] aunque cerca de 40% de los primeros no la tiene diagnosticada.[3]
Por otra parte, las prevalencias son diversas según el origen geográfico; mientras la cifra es de 10,2% entre los sudamericanos, supera 18% en los dominicanos, puertorriqueños y mexicanos, como lo informó el estudio HCHS/SOL.[4] La tendencia parece correlacionar con las prevalencias de diabetes registradas en los países de Latinoamérica que, según el reporte de 2015 de la Federación Internacional de Diabetes, tienen su máximo en México (14,7%), y su mínimo en Argentina (6,2%).[5] De hecho, un seguimiento de 18 años mostró que la Ciudad de México tiene una de las incidencias de diabetes más altas del mundo.[6]
De cualquier forma, las cifras son variables en función, en parte, de los distintos criterios para el diagnóstico de la diabetes. Por ejemplo, el estudio CESCAS I (Centro de Excelencia en Salud Cardiovascular para el Cono Sur I) reportó una prevalencia global de 12,4%, considerando 4 sitios de Argentina, Chile y Uruguay, aunque solo lo hizo basado en la determinación de la glucemia en ayunas.[7]
Las diferentes prevalencias de diabetes en distintas poblaciones latinas representan "una gran oportunidad para hacer estudios de investigación", manifestó la Dra. Avilés-Santa a Medscape en Español. "Puede ser la combinación de muchos factores o la interacción entre estos. Por ejemplo, entre la genética y el ambiente, el papel que desempeñan el sobrepeso, la distribución de la grasa en el cuerpo, la duración de la obesidad, o la edad en que comenzó, la toma de medicamentos, la dislipidemia, la actividad física, el estrés crónico, y la nutrición (tanto el exceso de grasas y calorías como la desnutrición)".
Factores de riesgo
"La prevalencia de diabetes continúa creciendo no solo en Estados Unidos, sino también en Latinoamérica", indicó la Dra. Avilés-Santa. "El problema es tan serio como complejo. Aunque las causas específicas de diabetes de tipo 2 en hispanos/latinos no son completamente conocidas, factores genéticos, biológicos, ambientales, socioeconómicos, culturales, y de estilo de vida, podrían ejercer distintos papeles en el aumento de su prevalencia, y explicarían las diferencias observadas entre los diferentes grupos de herencia hispana".
Numerosos estudios han evaluado los factores de riesgo que afectan a la población hispana o latinoamericana. El estudio CARMELA, por ejemplo, conducido entre 2003 y 2005 en 7 ciudades de Latinoamérica, reportó una prevalencia de obesidad de 23%, con variaciones que van desde 16% en Quito, Ecuador, a 31% en la Ciudad de México, México; de hipertensión (en hombres) que oscilan de 7,2% en Quito, Ecuador, a 37,7% en Buenos Aires, Argentina; de hipercolesterolemia, que van de 5,7% en Barquisimeto, Venezuela, a 20,2% en Quito, Ecuador; y de tabaquismo, que fluctúan entre 21,8% en Barquisimeto, Venezuela, y 45,4% en Santiago de Chile, Chile.[8]
Entre los hispanos/latinos de Estados Unidos, los datos son variables. El ciclo 2013-2014 del estudio NHANES reporta que esa comunidad tiene una prevalencia de obesidad ajustada por la edad en mayores de 20 años, de 42,7%, lo que significa que hombres y mujeres aumentan respectivamente 21% y 33% la probabilidad de padecer obesidad respecto de los blancos no latinos.[9] Los hispanos/latinos también tienen mayor prevalencia de dislipidemias,[10] aunque superan a los blancos no hispanos en porcentajes comparados de hipertensión[11] y tabaquismo.[12]
Respecto al estilo de vida, los hispanos/latinos de Estados Unidos son sedentarios en 74% del tiempo monitoreado,[13] y en países como Brasil, la inactividad física alcanza 70% en hombres, y 80% entre las mujeres.[14] Las tendencias en alimentación también son diversas e inquietantes. Los latinos de origen mexicano se alimentan mejor (en términos de calidad nutricional) que sus pares de origen puertorriqueño.[15] En Latinoamérica, el patrón nutricional ha mostrado una disminución en la ingesta de cereales y frutas, y un incremento en la de azúcares y carnes.[16]
Otros factores bioquímicos, metabólicos, genéticos y ambientales que contribuyen al desarrollo de diabetes podrían desempeñar un papel en ciertos grupos hispanos/latinos y latinoamericanos, destacaron los autores del informe. Por ejemplo, la resistencia a la insulina explica una mayor proporción del exceso de riesgo de diabetes de tipo 2 en mexicano-estadounidenses, en comparación con los blancos no hispanos.[17] En esa misma población, los niveles elevados de marcadores de inflamación e hipercoagulabilidad (IL-6, leptina, proteína Creactiva, y TNF-alfa) se observan en pacientes con diabetes de tipo 2.[18] También se ha encontrado en pacientes de ese origen una rara variante en el gen HNF1A del cromosoma 12 que quintuplica el riesgo de la enfermedad.[19] El bajo peso al nacer, la malnutrición crónica, y la apnea obstructiva del sueño, también podrían propiciar la enfermedad.
De acuerdo con la Dra. Avilés-Santa y sus colaboradores, la complejidad de la fisiopatología sugiere la necesidad de prestar mayor atención a las diferencias herencias "en futuros estudios para estratificar mejor a los sujetos en riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2".
Intervenciones para prevenir
El éxito de las distintas intervenciones para tratar de prevenir la diabetes también parece estar condicionado por las diferencias étnicas/raciales y los orígenes geográficos. Pero hasta ahora los estudios han sido limitados. Los autores revisaron los estudios publicados y encontraron un cúmulo de experiencias alentadoras en Latinoamérica, orientadas a prevenir y tratar la obesidad infantil,[20] aunque la mayoría se realizó en México y Brasil, y solo hubo 3 ensayos clínicos aleatorizados.
Entre los hispanos/latinos, los resultados son diversos. Mientras algunos programas escolares mostraron beneficios metabólicos y antropométricos, un trabajo del año 2012, el estudio HEALTHY, evaluó el impacto de una intervención multicomponente en alumnos de escuelas medias multiétnicas de Estados Unidos. Después de 2 años no se registraron reducciones significativas en sobrepeso/obesidad, dislipidemia, e hipertensión, entre los hispanos/latinos.[21]
En el caso de la prevención primaria en adultos, se han ensayado estrategias de intervención sobre el estilo de vida adaptadas culturalmente al segmento de los hispanos/latinos (por ejemplo, usando material educativo bilingüe).[22] Sin embargo, los autores destacan que se cuenta con pocos ensayos de calidad, que no se valoró la importancia relativa de los distintos elementos de adaptación cultural, y que no se especificó la ascendencia o país de origen de los participantes. En tanto, en Latinoamérica no existen estudios clínicos publicados, aunque está en marcha el estudio piloto del Programa de Prevención Primaria de la Diabetes Tipo 2 (PPDBA) en la provincia de Buenos Aires, Argentina, que incluye aproximadamente 3.500 participantes.[23] Los primeros resultados podrían estar listos para fines del año 2018.
Con referencia a las intervenciones farmacológicas para prevenir o retrasar la diabetes, o modificar factores de riesgo en esa población, los estudios son limitados. En 2011, De Fronzo y colaboradores no documentaron diferencias en la respuesta al tratamiento con pioglitazona en personas hispanas/latinas, blancos no latinos, y afroamericanos.[24] En cambio, los hispanos/latinos parecen mostrar una respuesta al tratamiento antihipertensivo que es similar, o incluso mejor, a la de otros grupos demográficos,[25] aunque eso podría atribuirse tanto a variables fisiológicas como al contexto de la participación en estudios clínicos controlados.
Los autores concluyen que son necesarios "un enfoque multidisciplinario, y una misión holística" para abordar la prevención y el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en hispanos/latinos y latinoamericanos, incluyendo la identificación de las distintas poblaciones (en lugar de trabajar con el concepto monolítico de "hispano o latino"), su mayor representación en los ensayos clínicos, y la colaboración de distintos grupos de investigadores a lo largo del continente para dilucidar mejor las causas de la enfermedad.
Problemas complejos necesitan abordajes complejos. "No se trata únicamente de destinar mayores recursos (para esa población o comunidad). No es solo una cuestión de dinero", comentó en diálogo con Medscape en Español el Dr, Juan José Gagliardino, médico e investigador del Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (CENEXA) de la Universidad Nacional de La Plata, y del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) de Argentina.
En 2010, el Dr. Gagliardino lideró un estudio que comparó el gasto per cápita en salud en Australia, Francia y Latinoamérica, y el porcentaje de pacientes que tenían control de la diabetes. Su estudio comprobó que el presupuesto en salud, y las características del sistema de salud no necesariamente tienen una relación directa con los resultados sanitarios.[26]
Otros especialistas, en cambio, no creen que las estrategias para la prevención y el tratamiento en poblaciones hispanas o latinoamericanas requieran necesariamente de enfoques específicos.
"Los factores de riesgo de la diabetes son los mismos en la población latina [que en otras poblaciones]: Sedentarismo, sobrepeso y obesidad. Estos factores, combinados con la parte genética, son la principal razón para el aumento de la diabetes", dijo a Medscape en Español el Dr. Nöel Barengo, un epidemiólogo de la Universidad Internacional de Florida (FIU), en Miami, Estados Unidos, que lideró estrategias de prevención primaria cardiovascular en Finlandia y fue asesor de la OPS y de los gobiernos de Argentina, Colombia y Paraguay.
De acuerdo con el Dr. Barengo, se necesitan adoptar estrategias poblacionales multidisciplinarias y otras enfocadas a personas de alto riesgo (prediabetes). "La clave es empezar ya", sosostuvo el especialista.
Pero para la Dra. Avilés-Santa, ningún esfuerzo va a tener éxito si no se conocen y toman en cuenta las diversas normas culturales de la población hispana o latinoamericana. Y exhortó a adaptar las intervenciones a esas particularidades.
"Es posible que algunas comunidades o individuos hispanos/latinos o latinoamericanos no tengan acceso adecuado a servicios de salud, y esto contribuya a que la prevención o tratamiento de la diabetes no sean los mejores en ciertas comunidades. También es posible que las recomendaciones o consejos que se hayan creado a partir de programas que hayan funcionado en otras poblaciones (con valores culturales o situaciones sociales diferentes) no funcionen automáticamente en otras poblaciones", reflexionó.
Finalmente la Dra. Avillés-Sant concluyó: "Es muy importante entender los valores y creencias personales y culturales del paciente, así como su estado de salud, medicamentos, estilo de vida y sus circunstancias sociales, para determinar si será mejor adaptar una estrategia ya creada o crear una totalmente nueva que se aplique a una comunidad o circunstancias en específico. Como dicen en inglés, puede ser que one size does not fit all (no existe una solución universal)".
La Dra. Avilés-Santa, y el Dr. Gagliardino han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Referencias
1. Aviles-Santa L, Colon-Ramos U, Lindberg NM, Mattei J, y cols. From Sea to Shining Sea, and the Great Plains to Patagonia: A Review on Current Knowledge of Diabetes Mellitus in Hispanics/Latinos in the U.S. and Latin America. Frontiers in Endocrinology. 10 Nov 2017;8:298. doi: 10.3389/fendo.2017.00298. Artículo
2. Menke A, Casagrande SS, Geiss L, Cowie CC. Prevalence of and trends in diabetes among adults in the United States, 1988-2012. JAMA. 8 Sep 2015;314(10):1021-9. doi: 10.1001/jama.2015.10029. Resumen
3. Avilés-Santa ML, Schneiderman N, Savage PJ, Kaplan RC, y cols. Identifying probable diabetes mellitus among Hispanics/Latinos from four U.S. cities: In review findings from the Hispanic Community Health Study/Study of Latinos. Endocr Pract. Oct 2016;22(10):1151-1160. PMID: 27295013. Resumen
4. Schneiderman N, Llabre M, Cowie CC, Barnhart J, y cols. Prevalence of diabetes among Hispanics/Latinos from diverse backgrounds: the Hispanic Community Health Study/Study of Latinos (HCHS/SOL). Diabetes Care. Ago 2014;37(8):2233-9. doi: 10.2337/dc13-2939. PMID: 25061138. Artículo
5. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, (2015) 7th edition. Brussels, Belgium. Consultado el 13 de noviembre de 2017. Disponible en: www.diabetesatlas.org
6. González-Villalpando ME. Incidence of type 2 diabetes in Mexico: results of the Mexico City Diabetes Study after 18 years of follow-up. Salud Publica Mex. Ene-Feb 2014;56(1):11-7. PMID: 24912516. Artículo
7. Rubinstein AL, Irazola VE, Calandrelli M, Elorriaga N, y cols. Multiple cardiometabolic risk factors in the Southern Cone of Latin America: A population-based study in Argentina, Chile, and Uruguay. Int J Cardiol. 15 Mar 2015;183:82-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.01.062. PMID: 25662056. Artículo
8. Schargrodsky H, Hernández-Hernández R, Champagne BM, Silva H, y cols.; CARMELA Study Investigators. CARMELA: Assessment of cardiovascular risk in seven Latin American cities. Am J Med. Ene 2008;121(1):58-65. doi: 10.1016/j.amjmed.2007.08.038. PMID: 18187074. Artículo
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Matías A. Loewy
14 de noviembre de 2017

Fecha: 15/11/2017
https://espanol.medscape.com/verarticulo/5902079?nlid=118558_4001&src=WNL_esmdpls_171120_mscpedit_gen&impid=1488213&faf=1


 
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