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Titulares
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Nina E. Teicholz; Dr. Fabiano M. Serfaty
Se ha demostrado en estudios clínicos que la dieta baja en carbohidratos produce remisión de la diabetes, da lugar a baja de peso, y mejora la mayor parte de los factores de riesgo para cardiopatía, lo cual lógicamente debería conducir a una vida más prolongada.[1,2] Sin embargo, un estudio reciente publicado en The Lancet Public Health generó titulares en todo el mundo cuando declaró que una dieta baja en carbohidratos acortará la vida.[3] ¿Por qué la desconexión? La respuesta se centra en datos fundamentalmente débiles en el artículo de The Lancet, promovidos por los autores, con un posible interés en conservar el status quo.
Esta advertencia eclipsa todo lo demás, de manera que ignorarla es como promover la altura de un rascacielos y, a la vez, omitir que se está construyendo sobre un cimiento de arena.
En el artículo se analizaron datos del estudio del Riesgo de aterosclerosis en las comunidades (ARIC), un proyecto del National Institutes of Health (NIH) que desde 1987 ha dado seguimiento aproximadamente a 15.500 hombres y mujeres de mediana edad, de cuatro poblaciones de Estados Unidos.[3] Dos de los autores del artículo de The Lancet fueron miembros del centro de este estudio en Minneapolis; los otros autores, (todos de Harvard), no están enumerados como participantes en el estudio ARIC.[5]
En este artículo no se estudia realmente el consumo de bajos carbohidratos
Cabe observar que los autores hicieron tales afirmaciones definitivas sobre ("dietas con bajos carbohidratos", como definió el artículo) esta dieta de hasta 37% de calorías a partir de carbohidratos, no como "bajos carbohidratos", según las últimas normas de la práctica. La evidencia de los últimos 5 años demuestra mejor salud cuando los carbohidratos se mantienen por debajo de 30% de las calorías,[6] observándose los máximos beneficios,[6,7] incluida la remisión de la diabetes de tipo 2,[8,9] con una dieta muy baja en carbohidratos, o cetógena, en la que los carbohidratos normalmente ascienden a un total de entre 5% y 20%.[10,11]
Los límites de la ciencia observacional
Una limitación fundamental del estudio ARIC es que, al igual que todos los estudios observacionales, solamente puede demostrar una asociación, no causalidad. Los epidemiólogos que realizan estos estudios a menudo mencionarán esta advertencia de "solo asociación", pero tienden a no interesarse en ella. Sin embargo, realmente esta advertencia eclipsa todo lo demás, de manera que ignorarla es algo parecido a promover la altura de un rascacielos y a la vez omitir que se está construyendo sobre cimientos de arena.
Un estudio de "solo asociación" nunca controlará por completo factores externos que los investigadores pueden o no, haber medido. Por ejemplo, el grupo con bajos carbohidratos en ARIC también tuvo tasas más altas de diabetes, mayor índice de masa corporal promedio, más fumadores y hacía menos ejercicio. En consecuencia, los desenlaces más desfavorables observados en ARIC posiblemente se debieron a cualquiera de estos factores, o a otras conductas no saludables que los investigadores no midieron, o no pudieron medir.
Sin duda, la epidemiología en determinadas circunstancias se puede utilizar para postular relaciones de causa y efecto.[12] Lo que es más importante, la fuerza de la asociación puede ser sólida; por ejemplo, el riesgo 15 a 30 veces mayor de contraer cáncer de pulmón en personas con tabaquismo intenso, en comparación con quienes nunca han fumado. Sin embargo, la asociación encontrada en el estudio de The Lancet fue solo una fracción de ese aspecto (menos de dos), lo cual la mayoría de epidemiólogos considera demasiado pequeña para que sea importante.[13]
Las asociaciones débiles fueron abrumadas por otros aspectos que afectan la salud, llamados factores de confusión. Por ejemplo, si una persona consume bebidas alcohólicas, fuma, hace ejercicio, o incluso va a la iglesia, tiene un efecto sobre la salud, nadie sabe realmente en qué grado y los investigadores deben tratar de hacer el ajuste para todos ellos. Tal vez un factor desconocido, como una toxina ambiental, ha afectado la salud de alguien. Acaso los epidemiólogos no pueden hacer el ajuste con respecto a esto, ya que no lo habrán medido.
Un ejemplo señalado de este problema en ARIC es que el artículo no hace mención del ajuste con respecto al consumo de alcohol, un potente factor de confusión para la longevidad.
Por este motivo, el profesor de Stanford y experto en medicina basada en evidencia, el Dr. John Ioannidis, escribió en un artículo de opinión recientemente publicado en Journal of the American Medical Association que, dados los problemas con la epidemiología de la nutrición, "por mucho tiempo ha estado pendiente la reforma".[14] Se ha demostrado en dos análisis separados que las afirmaciones de esta ciencia, cuando se evalúan en estudios clínicos, son correctas en 0% a 20% de los casos.[15,16] Esto significa que 80% a 10% de los casos son incorrectos.
Desmentido por la norma de oro de la evidencia
En el artículo de The Lancet se asegura que esta evidencia débil debería, de alguna manera, triunfar sobre los datos mucho más rigurosos de estudios clínicos aleatorizados controlados. Estos se consideran la norma de oro de la ciencia, simplemente porque, cualesquiera que sean sus fallas, pueden demostrar causa y efecto. Esta ciencia más lógica es ignorada por los autores de The Lancet de dos maneras.
En primer lugar, descartan los estudios clínicos sobre bajos carbohidratos, que ahora ascienden a más de 70 con un mínimo de 7.000 personas. Los autores reconocieron esta literatura en media frase, afirmando: "Aunque muchos estudios aleatorizados controlados sobre dietas bajas en carbohidrato señalan una reducción de peso beneficiosa a corto plazo y mejoras en el riesgo cardiometabólico ?". No se reconoce que la evidencia para las dietas bajas en carbohidratos incluye tres estudios de 2 años, considerados lo suficientemente prolongados para descartar cualquier efecto secundario negativo (sin embargo, no encontraron ninguno).
Los autores del artículo de The Lancet, al recomendar una dieta "moderada" de 50% a 60% de carbohidratos, también ignoran otra serie de evidencias de referencia: Exactamente sobre esta dieta. La dieta en carbohidratos "moderados" y baja en grasas, después de todo, se ha consagrado como nuestra guía dietética oficial para estadounidenses durante décadas. Desde finales de la década de 1970, cuando el senado dio a conocer las Metas Alimentarias para Estados Unidos, que más tarde se convirtieron en la base de la pirámide de alimentos, el objetivo número uno del gobierno ha sido "aumentar el consumo de carbohidratos para que represente 55% a 60% de la ingesta de energía (calórica)".
Y desde luego esta dieta, debido a que es una política de gobierno, se ha evaluadoen estudios clínicos rigurosos financiados por el National Institutes of Health (NIH). De hecho, el National Institutes of Health ha invertido un mínimo de 1.000 millones de dólares en estos estudios, en más de 50.000 personas en total.[17] Los resultados fueron: Una dieta baja en lípidos con carbohidratos "moderados" no combate ninguna clase de enfermedad, ni cardiopatía, obesidad, diabetes de tipo 2 ni cualquier tipo de cáncer y no reduce la mortalidad.
¿Por qué los autores del artículo de The Lancet regresan a la etapa de generar una hipótesis sobre una dieta que ya se ha evaluado y se ha encontrado deficiente?
Datos débiles sobre la dieta
Los datos de ARIC, al inspeccionarse, son excepcionalmente débiles. Se preguntó a los participantes sobre su dieta solo dos veces (1987 - 1989 y 1993 - 1995), después de lo cual se supuso que habían continuado comiendo exactamente de la misma manera durante los siguientes 15 años adicionales. Llegó la moda de la dieta mediterránea; explotó la industria de la comida chatarra. Durante estos 15 años, los hábitos alimentarios de los estadounidenses se modificaron profundamente y, sin embargo, ARIC no capta nada de esto.
Además, el cuestionario de alimentos de ARIC contiene solo 66 apartados, en comparación con 100 - 200 normalmente utilizados en el campo.[18] El cuestionario de ARIC ni siquiera parece que se ha validado en forma independiente o incluso publicado para evaluación externa o al menos no se cita en The Lancet y en el documento básico sobre la dieta de ARIC.[19] En cambio, se remite al lector a un cuestionario similar, que solo contiene 61 apartados sobre alimentos, de la Harvard School of Public Health.[20] Con tan pocas preguntas, se omiten muchos alimentos, incluidos con alto contenido de carbohidrato, como palomitas de maíz, pizza y barras de granola. De hecho, Harvard informó que los "carbohidratos totales" en su cuestionario no pudieron verificarse cuando se ajustaron adecuadamente tomando en cuenta las calorías.[21]
La evidencia de que esos datos alimentarios son deficientes puede verse en el hecho de que la ingesta de energía promedio en ARIC fue de aproximadamente 1.500 kcal por día, lo que es notablemente más bajo de lo que se esperaría para esta población (~ 2.000 kcal sería más aceptable) y señala que se omitieron muchos alimentos.
El cuestionario también estuvo inclinado hacia frutas y verduras, con 18 preguntas sobre estos alimentos, en comparación con solo nueve sobre todas las clases de carnes frescas y procesadas. Es muy probable que esto cree una evaluación injusta de la ingesta total de carne y alimentos animales en general y, es más probable, que sesgue los resultados a favor de una dieta a base de vegetales, como se observó en el artículo de Harvard.
¿Evidencia fiable?
Otro punto decisivo radica en que las tasas de mortalidad informadas en el artículo no son tasas de mortalidad reales, sino estimadas, basándose en múltiples suposiciones y datos incompletos inherentes a cualquier ejercicio de modelado estadístico en temas complejos, como la dieta y la salud.
Este problema se acentúa por una cuestión importante descubierta por el Dr. Zoe Harcombe, investigador británico, que encontró que la gráfica espectacular en forma de U que ilustra los resultados de la tasa de mortalidad del estudio no se basó en datos del estudio principal, sino más bien en datos diferentes en su apéndice.[22] Aquí, los autores no dividieron a los participantes del estudio en grupos iguales de consumo de carbohidratos, lo cual hubiera sido el método objetivo correcto. Más bien crearon grupos de tamaños desiguales, abarcando rangos desiguales de consumo de carbohidrato. El grupo que ingirió la menor cantidad de carbohidratos (0% - 30% de las calorías) constaba solo de 315 personas; el grupo con consumo más alto (> 65%) comprendía 715. En cambio, los grupos en el rango medio de consumo estuvieron constituidos por un número de entre 2.242 y 6.097 personas cada uno.
Los autores no dan ninguna explicación de por qué han sesgado la distribución de grupos de esta manera. Sin embargo, al hacerlo, las tasas de mortalidad en los grupos pequeños son menos fiables debido a los números limitados de personas. "La fiabilidad de las estimaciones en los extremos es más de una magnitud, dado que pocas personas consumen dietas extremas", observó el Dr. Andrew Mente, epidemiólogo de la McMaster University, en Ontario, Canadá.
También fue cuestionable la decisión de los autores del artículo de The Lancet de eliminar parte de la evidencia. Eliminaron datos sobre el consumo de carbohidratos de participantes que desarrollaron cardiopatía, diabetes o accidente cerebrovascular antes de la segunda consulta sobre la dieta "para reducir la potencial confusión proveniente de cambios en la dieta que pudiera surgir de posibles diagnósticos de estas enfermedades". Los autores no afirman la cantidad de datos que fueron eliminados, pero es preciso preguntarse: Para un estudio que analiza la relación entre el consumo de carbohidratos y los desenlaces de enfermedades, ¿no son precisamente estos datos los más relevantes? Sería esencial saber, por ejemplo, qué ocurrió 15 años después a los pacientes con cardiopatía que aumentaron sus carbohidratos en respuesta al consejo estándar del gobierno. Así, al parecer se eliminó la evidencia más decisiva en este estudio, reemplazándose en cambio con las propias estimaciones de las tasas de mortalidad esperadas por los autores.
Política y posibles conflictos de interés
Dados los sesgos institucionales a favor del status quo, se podría cuestionar razonablemente si este artículo pudiera ser una iniciativa de parte del sistema de nutrición en reforzar el consejo alimentario a largo plazo del gobierno, que continúa recomendando obtener la mayor parte de las calorías a partir de los carbohidratos.
De hecho, una serie de autores del artículo ha intervenido significativamente en la ciencia inherente a esas guías. Un autor, el Dr. Eric Rimm de Harvard, fungió como miembro del comité de expertos para las guías del gobierno en 2010. Otros dos autores provienen de la University of Minnesota, sede del fisiólogo Ancel Keys, quien fue autor de la hipótesis original de que una dieta más baja en grasas y más alta en carbohidratos beneficiaría la salud. De hecho, el Dr. Henry Blackburn, el colega más cercano de. Dr. Keys y sucesor de su laboratorio cuando falleció, es uno de los líderes del estudio ARIC.[23] En años recientes, el Dr. Blackburn y otros colaboradores en la universidad se han interesado en defender el legado del Dr. Keys ante una nueva generación de ciencia que rechaza la desacreditación de la grasa y el colesterol de los alimentos.[24] Podríamos imaginar que este estudio pudiera ser parte de esa defensa.
Otros conflictos de interés significativos, pero no declarados, son intelectuales y económicos. El Dr. Walter Willett de Harvard, por ejemplo, trabaja cercanamente con grupos financiados por la industria, como Oldways y el Consorcio Internacional de Calidad de Carbohidratos, que promueve activamente el consumo de carbohidratos.[25,26] El Dr. Willett también ha sido partidario por mucho tiempo de una dieta vegetariana con alto contenido de grano,[27] y es conferencista habitual en el circuito de conferencias de veganos,[28,29] así como asesor experimentado de más de un grupo que recomienda una dieta vegetariana rica en carbohidratos.[30,31]
Implicaciones para la práctica clínica
Al final, el público pierde al leer tal consejo confuso de expertos. Pacientes que se encuentran en recuperación de diabetes y que están bajando de peso en forma sostenida con dietas bajas en carbohidrato, están despertando a los titulares de cómo esta dieta los matará. Tal vez incluso abandonarán un régimen que no los está haciendo más sanos. Dada la evidente seguridad y eficacia de las dietas bajas en carbohidratos para diversas enfermedades apremiantes relacionadas con la nutrición, esto de hecho podría causar daño a los pacientes.
Los médicos han estado prescribiendo las dietas bajas en grasas y altas en carbohidratos, establecidas por el gobierno, durante décadas y los estadounidenses las han cumplido en gran parte.[32] Sin embargo, no hemos visto mejor salud.
¿Deberíamos abandonar nuevos enfoques promisorios respaldados por ciencia rigurosa a favor de datos débiles especulativos? La respuesta para una práctica clínica basada en evidencia parece clara.
Nina Teicholz es periodista científica, autora de The Big Fat Surprise y directora ejecutiva de The Nutrition Coalition, un grupo dedicado a las políticas de nutrición basadas en evidencia.
El Dr. Fabiano M. Serfaty es endocrinólogo, asesor de Medscape y director médico de la Clinica Serfaty en Río de Janeiro, Brasil.
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Ambos informan consumir dietas relativamente bajas en carbohidratos y el Dr. Serfati prescribe esta dieta en su práctica.
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Fecha:20/09/2018
Fuente: Medscape
https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903192?nlid=124418_4001&src=WNL_esmdpls_180924_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1748333&faf=1#vp_1
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