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Titulares
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Dr. Javier Cotelo
MADRID, ESP. La cifra de presión arterial sistólica medida durante el sueño es el factor de riesgo más significativo derivado de la presión arterial como causa de eventos cardiovasculares, según un nuevo estudio español.[1]
El catedrático Ramón Hermida, Ph. D., de la Universidad de Vigo, en el campus de Pontevedra, en Pontevedra, España y presidente de la Sociedad Española de Cronobiología Aplicada, Cronoterapia y Riesgo Vascular (SECACRV), parte del equipo de investigación del estudio comenta para Medscape en Español: "Nuestro estudio, que hasta el momento es el mayor que se ha realizado con monitorización ambulatoria de la presión arterial y el único en el ámbito de atención primaria en el que las valoraciones de los pacientes con monitorización ambulatoria de la presión arterial se hacían de forma periódica".
"La disminución de la presión sistólica durante el sueño es el mejor y más significativo marcador de sobrevida sin evento, esto es, el riesgo cardiovascular se reduce disminuyendo la presión durante el sueño y no durante el ciclo de actividad". Así como "la ingesta de antihipertensivos a la hora de acostarse, en comparación con su ingesta al levantarse, estuvo asociada con un descenso significativo de eventos cardiovasculares", dijo Hermida.
Por ello, el establecimiento del tratamiento de la tensión arterial sistólica durante el sueño sería un nuevo objetivo terapéutico que precisaría de evaluaciones periódicas a través de la monitorización ambulatoria de la presión arterial y se asociaría a un significativo descenso de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares.
Los resultados son parte del Proyecto Hygia y fueron publicados en la versión electrónica del 10 de agosto en European Heart Journal.
Un proyecto de cardiología integral: Diagnóstico, valoración y evaluación
El Proyecto Hygia está integrado por 40 centros de atención primaria pertenecientes al Servicio Gallego de Salud (SERGAS), ubicado en el noroeste de España, y cuenta con la participación de 292 investigadores debidamente formados en monitorización ambulatoria de la presión arterial, y en todos los procedimientos del estudio.
La muestra comprendió una población de hombres y mujeres españoles mayores de 18 años de edad, que debían seguir una actividad diurna y de patrón de sueño nocturno de rutina, controlado principalmente por monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para confirmar/descartar el diagnóstico de hipertensión que tenían por las determinaciones realizadas en la consulta en individuos no tratados o para evaluar el control de la presión arterial en personas hipertensas tratadas y que además proporcionaron el consentimiento escrito de inclusión en el estudio.
El seguimiento medio de los participantes fue de 5 años, con un periodo mínimo de 1 año por participante, tiempo necesario requerido para no ser excluido del estudio.
Entre los años 2008 y 2015 se reclutaron 18.731 sujetos y 18.078 se incluyeron en el análisis final (9.769 hombres, 8.309 mujeres).
La hipertensión se definió según los criterios actuales de monitorización ambulatoria de la presión arterial despierto (presión arterial sistólica/presión arterial diastólica media igual o mayor a 135/85 mm Hg o presión arterial sistólica/presión arterial diastólica dormido igual o mayor a 120/70 mm Hg o bien una cifra de presión arterial menor bajo tratamiento).
Según los criterios de monitorización ambulatoria de la presión arterial, 15.674 participantes eran hipertensos en el momento del reclutamiento (9.709 no tratados) y se les asignó al menos un medicamento hipotensor una vez al día (ARA II, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], calcioantagonista, beta-bloqueante o diurético).
En el momento de la inclusión y después en cada visita programada a la clínica a lo largo del seguimiento, los investigadores obtuvieron por lo menos tres tomas de presión arterial consecutivas en consulta utilizando un dispositivo oscilométrico automático validado. Inmediatamente después se puso el registro de monitorización ambulatoria de la presión arterial con un dispositivo SpaceLabs 90207 (medición presión arterial sistólica y diastólica; y frecuencia cardiaca, cada 20 minutos entre las 07:00 y las 23:00 horas y cada 30 minutos durante el día por un periodo de 48 horas consecutivas). Los participantes llevaron un diario para anotar la hora de acostarse por la noche, la de despertar por la mañana, las horas de las comidas, y la ingestión de medicamentos. Además, se hicieron análisis de sangre y de orina en cada visita de control.
Para el seguimiento, anualmente se programó la evaluación en los participantes y de manera más frecuente en aquellos con con hipertensión no controlada o comorbilidades con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (diabetes, enfermedad renal crónica y antecedentes de eventos cardiovasculares).
El criterio de valoración primario del estudio vascular definido fue el hallazgo de enfermedad cardiovascular (muerte por enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca y accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico, etc.).
Resultados
Durante el periodo medio de seguimiento de 5,1 años (rango: 1,0 a 8,4 años), 2.311 participantes tuvieron alguno de los eventos señalados incluyendo 1.209 experimentando el principal resultado de enfermedad cardiovascular (muerte por enfermedad cardiovascular: 227; infarto de miocardio: 205; revascularización coronaria: 217; insuficiencia cardiaca: 295; accidente cerebrovascular: 265).
Los pacientes que sufrieron los eventos eran predominantemente hombres de edad avanzada y que al inicio del estudio tenían propensión a diabetes de tipo 2, síndrome metabólico, anemia, insuficiencia renal crónica o antecedentes de enfermedad cardiovascular previa. Asimismo, en la línea basal presentaban mayor presión arterial sistólica registrada en consulta (pero menor presión arterial diastólica), además de análisis de laboratorio con niveles más altos de glucosa, creatinina, ácido úrico y tasa de albúmina urinaria/creatinina; pero menor colesterol de lipoproteínas de alta densidad y tasa de filtrado glomerular.
Entre los participantes que presentaron eventos cardiovasculares la media de presión arterial sistólica en 48 horas fue significativamente mayor y la de presión arterial diastólica significativamente menor. Además, la mayor diferencia entre pacientes con evento y sin evento se encontró en la media de la presión arterial sistólica durante el sueño. Además, a la hora de dormir, la disminución relativa de la presión arterial sistólica fue significativamente menor (p < 0,001) y la prevalencia de no caída mayor (66% frente a 44%), entre los sujetos con eventos cardiovasculares (p < 0,001). Todas las diferencias entre los grupos con un valor significativo se mantuvieron después de la corrección para múltiples variables.
Factor de riesgo: Presión sistólica durante el sueño
La presión sistólica durante el sueño fue el factor de riesgo más significativo para un primer evento cardiovascular (hazard ratio [HR]: 1,29; IC 95%: 1,22 - 1,35, por cada aumento de desviación estándar; p < 0,001), en cualquier circunstancia en la consulta (HR: 1,03; IC 95%: 0,97 - 1,09; p = 0,32) y tensión sistólica medida despierto (HR: 1,02; IC 95%: 0,94 - 1,10; p = 0,68).
Con el objetivo de investigar más a fondo la relevancia clínica de las alteraciones de la presión arterial durante la vigilia, la media de presión arterial dormido y el riesgo de enfermedad cardiovascular, se categorizó a los participantes en cuatro cohortes mutuamente excluyentes según la media de presión arterial (normal o alta determinada durante el sueño) y la media de presión arterial (normal o alta medida despierto), con independencia de las cifras medias de las tomas obtenidas en consulta.
En cada una de las cuatro cohortes de participantes así categorizadas, el riesgo de enfermedades cardiovasculares fue mayor, de manera estadísticamente significativa, en los pacientes que tenían una media de presión arterial elevada durante el sueño, independientemente de que la media de las tomas en consulta o despierto fueran normales o elevadas. Además, no hubo diferencias significativas en los hazard ratio de riesgo cardiovascular para los participantes con medias de presión arterial normal o alta determinada en la consulta.
Los resultados de la evaluación se dieron en función del tiempo con análisis de regresión de Cox, ajustado por los factores de confusión significativos de edad, género, diabetes, insuficiencia renal crónica, tabaquismo, c-HDL, presión arterial basal, tiempo de tratamiento de la hipertensión arterial, y antecedentes de enfermedad cardiovascular basados en la disminución progresiva de la presión arterial durante el periodo de seguimiento, es decir, la diferencia entre los valores obtenidos por participante en su reclutamiento y en cada determinación de presión arterial durante el sueño hasta el momento de su evaluación final.
La disminución de la media de la presión arterial sistólica dormido fue el marcador más significativo de mayor sobrevida libre de eventos cardiovasculares (HR: 0,75; IC 95%: 0,69 - 0,82 por cada disminución de desviación estándar; p < 0,001), cualquier cambio en la consulta (HR: 1,07; IC 95%: 0,97 - 1,17; p = 0,18) o en el periodo de vigilia (HR: 0,96; IC 95%: 0,85 - 1,08; p = 0,47), durante el seguimiento.
Imprescindible la monitorización ambulatoria de la presión arterial
"Cuando se inició el estudio en 2008, algunas investigaciones prospectivas habían concluido que la presión nocturna tenía mayor valor predictivo de riesgo cardiovascular que la presión diurna, aunque los resultados eran controversiales", dijo Hermida. Destacando que los estudios previos tenían problemas para "definir ?día? y ?noche? con horarios prefijados para todos los pacientes" y que "en todos los estudios los participantes fueron evaluados con monitorización ambulatoria de la presión arterial una sola vez, de forma que no se había podido determinar si el efecto del tratamiento sobre la presión del sueño tenía o no efectos sobre el riesgo cardiovascular, ya que para ello, como es obvio, es necesario hacer monitorización ambulatoria de la presión arterial tanto antes como después de instaurar el tratamiento".
Respecto a si considera que los resultados podrían cambiar el diagnóstico, manejo y cronoterapia de la hipertensión arterial, el experto señala: "En función de los resultados obtenidos, la monitorización ambulatoria de la presión arterial se convierte en una herramienta asistencial imprescindible para el correcto diagnóstico y manejo terapéutico de los pacientes hipertensos... En base a la medida clínica de presión arterial, el porcentaje de personas erróneamente diagnosticadas (la suma de falsos normotensos y falsos hipertensos) es de 47%. Por todo esto, aunque la implantación de monitorización ambulatoria de la presión arterial como herramienta asistencial se debe hacer de forma progresiva (ya que requiere una cierta inversión en material, y especialmente, en formación), creemos que estos resultados deberían cambiar la forma de abordar el diagnóstico y la terapia de la hipertensión arterial".
Guías clínicas
En cuanto al hecho de que las guías clínicas sobre el manejo de la hipertensión arterial deberían reflejar estos hallazgos, Hermida indica: "Las guías de hipertensión más recientes empiezan a recomendar el uso de monitorización ambulatoria de la presión arterial para "corroborar" el diagnóstico de hipertensión, aunque la mayoría de dichas guías, incluidas las de la American Heart Association/American College of Cardiology publicadas hace pocos meses, o las más recientes de la ESH/ESC de hace apenas unos días, todavía están basadas en la utilización de la presión clínica como medio habitual de diagnóstico. Las últimas recomendaciones del US Preventive Service Task Force son una excepción, ya que indican que la monitorización ambulatoria de la presión arterial, en lugar de la presión clínica, debe emplearse para diagnóstico de hipertensión en todas las personas mayores de 18 años. Pensamos que, dado el tamaño y duración de nuestro estudio, así como su realización en el ámbito de la práctica clínica habitual, es posible que los resultados ayuden a que la utilización de la monitorización ambulatoria de la presión arterial deje de ser considerada una "posible alternativa", y se convierta definitivamente en la regla de oro para el diagnóstico de hipertensión".
Por su parte, el Dr. Rafael Vidal, miembro de la Sociedad Española de Cardiología, experto ajeno al estudio, ha valorado los resultados, comentando a Medscape en Español: "El proyecto Hygia es el perfecto complemento a otra publicación reciente en The New England Journal of Medicine de un grupo español que demostró el valor de la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas, como un predictor más potente de la mortalidad por todas las causas y cardiovascular, respecto a los valores de la consulta.[2] Además, en los pacientes donde se demostraba una hipertensión de bata blanca (pacientes sin tratar) esto suponía un riesgo de muerte del doble, respecto a los que tenían presión normal en consulta y ambulatoria; aunque los autores del proyecto Hygia marcan algunas diferencias en su artículo de European Heart Journal". El especialista también señala que "en este caso los autores de Hygia plantean desde atención primaria (como los del artículo de The New England Journal of Medicine ) un registro prospectivo a 5 años, con un registro de monitorización ambulatoria de la presión arterial de 48 horas como elemento diferenciador para mejorar especialmente la caracterización del patrón dipper/no dipper/riser nocturno".
En opinión del especialista, de este estudio se desprenden 2 conclusiones bastante interesantes. Primero, "según sus datos, lo importante de la presión arterial para el riesgo cardiovascular es la cifra medida durante el sueño, con independencia de las cifras diurnas obtenidas en las consultas; según los datos proporcionados por los autores, casi la mitad de los hipertensos por datos de la consulta (47%) estaría mal clasificada en cuanto a su riesgo, si se tiene en cuenta el comportamiento nocturno de la presión arterial. Esta es una información de interés, ya que debería animarnos al empleo de la monitorización ambulatoria de la presión arterial para un mejor conocimiento del riesgo de nuestros pacientes hipertensos. Otro interesante hallazgo exploratorio del estudio, que necesita ser validado como los autores reconocen con otro diseño diferente, es la importancia de la administración de los fármacos hipotensores por la noche. Sus datos muestran que podría existir 53% menos probabilidad de presentar eventos cardiovasculares si se toma la medicación por la noche. Los autores muestran de nuevo un papel para la cronoterapia, tema del que se habla desde hace tiempo, así algunos investigadores de Hygia y de la unidad de hipertensión del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, ya habían mostrado un papel cronoterápico hipotensor de la aspirina administrada por la noche.[3]
El Dr. Vidal concluye: "Estamos ante un estudio realizado desde atención primaria, que pone de relevancia la monitorización ambulatoria de la presión arterial en el manejo de la hipertensión". De hecho, las nuevas guías de la ESH/ESC de hipertensión 2018 reconocen su papel diagnóstico al mismo nivel que la determinación de la presión arterial en la consulta, único método que se consideraba válido para el diagnóstico de hipertensión.[4] Estudios como este probablemente obliguen a que todo paciente hipertenso deba realizarse un monitorización ambulatoria de la presión arterial, por su importante papel en la estratificación pronóstica".
El Dr. Hermida, los demás autores y el Dr. Rafael Vidal han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Referencias
1. Hermida RC, Crespo JJ, Otero A, Dominguez-Sardiña M, y cols. Asleep blood pressure: significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention. Eur Heart J. 10 Ago 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ehy475. PMID: 30107515. Resumen
2. Banegas JR, Ruilope LM, De la Sierra A, Vinyoles E, y cols. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N Engl J Med. Abr 2018; 378(16):1509-1520. doi: 10.1056/NEJMoa1712231. PMID: 29669232. Resumen
3. Hermida RC, Ayala DE, Calvo C, Lopez JE. Aspirin administered at bed time, but not on awakening, has an effect on ambulatory blood pressure in hypertensive patients. J Am Coll Cardiol. 20 Sep 2005; 46(6):975-83. doi: 10.1016/j.jacc.2004.08.071. PMID: 16168278. Resumen
4. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, y cols. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 1 Sep 2018; 39(33): 3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. PMID: 30165516. Resumen
Fecha:18 de septiembre de 2018
Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903181?src=mkm_ptmkt_180922_mscmrkdidyouknowsept_nl&uac=120961CT&impID=1745702&faf=1
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