domingo, 22 de septiembre de 2019
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Titulares

La OMS publica pautas más conscientes de los costos para el tratamiento de la diabetes

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado nuevas pautas para la intensificación del tratamiento de la diabetes, dirigidas a países de bajos recursos y poblaciones desfavorecidas en países con mayores recursos.[1]
El documento, que consta de cinco recomendaciones clave, fue publicado en versión electrónica el 4 de septiembre en Annals of Internal Medicine por la Dra. Gojka Roglic y la Dra. Susan L. Norris, de la OMS, quienes dirigieron un panel de expertos de 12 miembros.
Las recomendaciones son la primera actualización de las pautas para la diabetes de la OMS desde el año 2013, y se basan en una revisión sistémica de la literatura entre 2007 y 2017.
Específicamente abordando la intensificación del tratamiento después de metformina en la diabetes de tipo 2, y el uso de insulina en la diabetes de tipo 1 y de tipo 2, las recomendaciones de la OMS toman en cuenta los costos de la medicación en mayor medida que las pautas dirigidas a las poblaciones más favorecidas.
"El enfoque de salud pública en las pautas de la OMS aborda las necesidades de salud poblacionales, en lugar de centrarse en las necesidades individuales", escriben las Dras. Roglic y Norris.
"En el contexto del control de la diabetes, este enfoque tiene como objetivo garantizar un mayor acceso a los servicios y medicamentos a nivel poblacional, y lograr un equilibrio entre la implementación del estándar de atención y lo que es factible a gran escala cuando los recursos son limitados", agregan.
En un editorial acompañante, la Dra. Linda L. Humphrey y sus colaboradores, en representación del American College of Physicians High Value Care Committee, reconocen a la OMS por su liderazgo en la lucha contra la epidemia mundial de diabetes, que afecta a más de 400 millones de adultos.[2]
Y señalan que la OMS refuerza algunos aspectos de las pautas 2017 de tratamiento para la diabetes de tipo 2 del American College of Physicians , incluida la importancia del cambio en el estilo de vida y el uso de metformina como terapia de primera línea.
Pero la Dra. Humphrey y sus colaboradores también expresan preocupación, ya que la OMS recomienda las sulfonilureas como el tratamiento de segunda línea, a pesar del aumento del riesgo de hipoglucemia con esta clase de medicamentos.
Además, señalan que la OMS no recomienda específicamente agentes de segunda línea asociados a beneficios cardiovasculares, como los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 en individuos con enfermedad cardiovascular establecida.
"Aunque las pautas de la OMS y el American College of Physicians son similares en muchos aspectos, tienen diferencias. El American College of Physicians recomienda que médicos y pacientes analicen los beneficios, los efectos adversos y los costos, al elegir entre las opciones de terapia de segunda línea, que incluyen sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores del cotransportador de glucosa tipo 2 e inhibidores de dipeptidil peptidasa-4".
Los análogos del péptido glucagón-1 no se consideraron porque rara vez están disponibles en países de bajos recursos.
Cinco recomendaciones clave que enfatizan un menor costo
El documento enumera las siguientes 5 recomendaciones.
1. Administre sulfonilurea a pacientes con diabetes de tipo 2 que no logren el control glucémico con metformina sola, o que tengan contraindicaciones para metformina (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Las Dras. Roglic y Norris explican que los datos muestran que las sulfonilureas funcionan de forma similar a los inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 y los del cotransportador de glucosa tipo 2 en términos de reducción de la glucosa, pero los dos últimos confieren menos riesgo de hipoglucemia y aumento de peso.
Sin embargo, también señalan que "los datos sobre el riesgo absoluto de hipoglucemia grave con sulfonilureas son escasos, y había muy pocos datos sobre los resultados a largo plazo, importantes para pacientes con diabetes sin alto riesgo de accidente cerebrovascular".
Las pautas distinguen, al menos, entre sulfonilureas, indicando una preferencia por aquellas con un mejor historial de seguridad para la hipoglucemia, como gliclazida, y sugieren que se debe evitar glibenclamida en pacientes mayores de 60 años, debido a problemas de hipoglucemia en este grupo de edad.
La Dra. Humphrey y sus colaboradores reconocen esta distinción. "De importancia, la OMS señala diferencias en la seguridad entre varias sulfonilureas, recordándonos que debemos considerar el perfil de seguridad de cada medicamento, no solo de la clase del agente".
En general, dada la gran diferencia en el costo, el panel de expertos de la OMS "decidió que recomendar estos nuevos agentes inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 y del cotransportador de glucosa tipo 2 para su uso universal, como tratamiento de segunda o tercera línea en entornos de recursos limitados, sería prematuro", comentan las Dras. Roglic y Norris.
Aunque los lineamientos del American College of Physicians también reconocieron el costo, los editorialistas señalan que "en Estados Unidos, en donde el precio, el acceso y la cobertura del seguro médico varían, el costo puede desempeñar un papel mayor o menor en relación con el riesgo de hipoglucemia para muchos pacientes".
2. Introducir el tratamiento con insulina humana a pacientes con diabetes de tipo 2 que no logran el control glucémico con metformina y/o una sulfonilurea (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).
3. Si la insulina no es adecuada, se puede agregar un inhibidor de dipeptidil peptidasa-4, un inhibidor del cotransportador de glucosa tipo 2 o una tiazolidinediona (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
La Dra. Humphrey y sus colaboradores observan que en 2017 el American College of Physicians recomendó considerar "la importancia relativa de los eventos adversos, como el aumento de peso, el costo, el riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia sintomática, y las comorbilidades del paciente, al elegir una sulfonilurea, una tiazolidinediona, un inhibidor del cotransportador de glucosa tipo 2, o un inhibidor de dipeptidil peptidasa-4, como un segundo agente oral".
Asimismo, señalan que el beneficio cardiovascular potencial para los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida es otra consideración al seleccionar agentes de segunda o tercera línea, incluidos los inhibidores del cotransportador de glucosa tipo 2 empagliflozina (Jardiance, Boehringer Ingelheim/Lilly) y canagliflozina (Invokana, Janssen).
Pero al mismo tiempo reconocen que "los costos de estos agentes, en comparación con sulfonilureas e insulina, varían por más de diez veces entre los diferentes países".
4. Utilice insulina humana para controlar la glucemia en adultos con diabetes de tipo 1, y en adultos con diabetes de tipo 2 para quienes está indicada insulina (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
5. Considere los análogos de insulina de acción prolongada para controlar la glucemia en adultos con diabetes de tipo 1 o de tipo 2 que tienen hipoglucemia grave frecuente al utilizar insulina humana (recomendación débil, evidencia de calidad moderada para hipoglucemia grave).
Aunque los análogos de acción corta confieren un nivel medio más bajo de hemoglobina glucosilada en pacientes con diabetes de tipo 1, en comparación con insulina humana regular, la diferencia "no se consideró clínicamente significativa por el grupo de desarrollo de las pautas", escribieron las Dras. Roglic y Norris.
El panel de la OMS encontró evidencia de calidad moderada sobre la reducción del riesgo de hipoglucemia grave al utilizar análogos de insulina detemir y glargina de acción prolongada, en diabetes de tipo 1 y de tipo 2, y cierta pérdida de peso con detemir en diabetes de tipo 2.
Sin embargo, "el panel de expertos concluyó que el beneficio general relativamente modesto de los análogos de insulina fue superado por la gran diferencia de precio entre insulina humana y análogos de insulina. Por tanto, no se recomienda el uso universal de análogos de insulina detemir y glargina de acción prolongada, aunque puede estar justificado en algunas circunstancias, como eventos hipoglucémicos graves inexplicables y frecuentes".
La Dra. Humphrey y sus colaboradores concluyen: "Esperamos que las investigaciones futuras informen mejor la toma de decisiones cuando se discutan las opciones de tratamiento con los pacientes que tienen diabetes de tipo 2, y que algunos de los nuevos agentes logren ?un cambio radical?. Mientras tanto, subrayamos la importancia de los cambios en el estilo de vida para prevenir y tratar la diabetes de tipo 2 y aceptamos que metformina debería ser el primer agente farmacológico para la mayoría de los pacientes".
Las Dras. Roglic y Norris trabajan para la OMS. La Dra. Norris informa que posee acciones en Teva, Athenahealth y CVS Health. Los editorialistas, dos de los cuales eran coautores de las pautas 2017 del American College of Physicians, han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Referencias
1.Roglic G, Norris SL. Medicines for Treatment Intensification in Type 2 Diabetes and Type of Insulin in Type 1 and Type 2 Diabetes in Low-ResourceSettings: Synopsis of the World Health Organization Guidelines on Second and Third-Line Medicines and Type of Insulin for the Control of Blood Glucose Levels in Nonpregnant Adults With Diabetes Mellitus. Ann Intern Med. 4 Sep 2018. doi: 10.7326/M18-1149. PMID: 30178023. Artículo
2.Humprey LL, Kasagara D, Qaseem A, High Value Care Commitee of the American College of physicians. World Health Organization Guidelines on Medicines for DiabetesTreatment Intensification: Commentary From the American College of Physicians High Value Care Committee. Ann Intern Med. 4 Sep 2018. doi: 10.7326/M18-1148. PMID: 30178054. Editorial
Miriam E. Tucker

Fuente: La OMS publica pautas más conscientes de los costos para el tratamiento de la diabetes - Medscape - 11 de sep de 2018.

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903156?nlid=124415_4001&src=WNL_esmdpls_180917_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1741419&faf=1

 


 
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