lunes, 23 de septiembre de 2019
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Una historia de amor con metformina: ¿Continuar con ella o reemplazarla?

Orlando, USA. Un debate sobre el hecho de que metformina deba seguir siendo el tratamiento de primera línea para la diabetes de tipo 2 generó muchas sonrisas durante la inauguración del Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) de 2018(1).
Una de las especialistas durante el debate, Dra. Alice Cheng, de la University of Toronto, en Ontario, Canadá, argumentó en contra de la moción, y describió a metformina como "un primer amor en la adolescencia -y el primer amor nunca muere. Pero luego te das cuenta de que hay muchos peces en el mar y es hora de seguir adelante".
Asimismo, presentó "cinco razones por las cuales terminar con metformina".
Representando el movimiento opuesto, la Dra. Vanita R. Aroda, del Brigham and Williams Hospital, en Boston, Estados Unidos, simplemente dijo: "Metformina se ha mantenido firmemente como la terapia de primera línea", y señaló que numerosas sociedades médicas de diabetes y endocrinología de todo el mundo afirman que la terapia con metformina debe ser el paso inicial para tratar esta enfermedad.
Metformina es efectiva, barata, segura, y aún recomendada como primera línea
La Dra. Aroda mostró una serie de diapositivas que ilustran el historial de ensayos con metformina, demostrando su eficacia, seguridad, y el hecho de que su función como terapia inicial está "bien establecida".
Y costando "4 dólares estadounidenses por mes", es difícil discutir con la economía, señaló.
Los medicamentos más nuevos que han mostrado beneficios cardiovasculares en los ensayos que incluyen los inhibidores SGLT-2 empagliflozina (Jardiance, Boehringer Ingelheim) en EMPA-REG OUTCOME, y canagliflozina (Invokana, Johnson & Johnson) en CANVAS, y los agonistas GLP-1 liraglutida (Victoza, Novo Nordisk) en LEADER, y semaglutida (Ozempic, Novo Nordisk) en SUSTAIN-6.
Pero estos estudios se realizaron principalmente en pacientes con diabetes de tipo 2 de alto riesgo que habían tenido la enfermedad durante largo tiempo y ya presentaban enfermedad cardiovascular o una serie de factores de riesgo para esta.
"Así que estos datos no se traducen directamente a 87% de nuestra población" que requiere terapia de primera línea para la diabetes de tipo 2, puntualizó la Dra. Aroda.
También señaló la seguridad, reconociendo que "todos sabemos el potencial de presentar trastornos gastrointestinales con metformina, y la deficiencia de B12", pero esto palidece, en comparación con las numerosas advertencias de seguridad emitidas para los medicamentos más nuevos en los últimos años.
Recientemente, una nueva investigación demostró que metformina se puede usar de forma segura en pacientes con enfermedad renal mucho más avanzada, contrario a lo que se pensaba anteriormente, agregó.
"La monoterapia con metformina debe iniciarse al momento del diagnóstico de diabetes de tipo 2, a menos que existan contraindicaciones. Metformina es efectiva, segura, y de bajo costo, y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, y el número de muertes".
Estas fueron las conclusiones más recientes de los estándares de tratamiento de la ADA 2018, comentó la Dra. Aroda al final de su presentación.
Cinco razones por las cuales terminar con metformina: No puedes salvar mis riñones, mi corazón, ni mi vida.
Al comenzar su argumento en contra de metformina como terapia de primera línea, la Dra. Cheng enfatizó: "Me encanta metformina, de hecho, la comunidad con diabetes ama el fármaco. En el año 2017, la European Association of the Study of Diabetes dedicó una edición completa de Diabetología al fármaco, una especie de carta de amor".
Pero al igual que su ejemplo del primer romance, luego citó las razones por las cuales considera que esta historia de amor debería terminar.
En primer lugar, metformina no aborda las fisiopatologías centrales de la diabetes de tipo 2, y en segundo lugar, "no mejora los parámetros metabólicos tan bien como otros medicamentos pueden hacerlo". Aunque metformina reduce la HbA1c, es bastante neutral en lo que se refiere a los beneficios sobre el peso, la presión arterial, y los lípidos, por ejemplo.
Además, "no puede salvar los riñones, como potencialmente hacen otros medicamentos", señaló, argumentando los beneficios renales observados en muchos ensayos de resultados cardiovasculares con los agentes más nuevos.
"Y no puede salvar mi corazón como los demás", enfatizó.
Los estudios con estos cuatro medicamentos más nuevos (empagliflozina, canagliflozina, liraglutida, y semaglutida) han demostrado conferir una protección cardiovascular, con reducciones en el resultado cardiovascular compuesto primario, y algunos mostraron disminución en otros resultados cardiacos, como hospitalización por insuficiencia cardiaca.
"Estas son afirmaciones de lo que metformina no puede hacer hoy en día", destacó la Dra. Cheng.
Por último, "No puede salvar mi vida, como otros medicamentos", recalcó, citando las reducciones en la mortalidad, observadas con empagliflozina y liraglutida.
"Los números necesarios a tratar para prevenir una muerte en pruebas históricas en pacientes con alto riesgo cardiovascular son asombrosos", señaló la Dra. Cheng, mostrando que con empagliflozina, el número necesario para tratar es solo de 39 en 3 años, y para liraglutida es de 72 sobre 3,8 años. Esto se compara contra un número necesario para tratar de 30 a lo largo de 5 años para simvastatina, y 56 a lo largo de 5 años para el inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), ramipril.
Y aunque la Dra. Cheng reconoció que muchos de los impresionantes resultados de los agentes más nuevos se han observado en poblaciones de prevención secundaria (pacientes con diabetes de tipo 2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, o con un diagnóstico de enfermedad cardiovascular), señaló que algunos ensayos en el mundo real (como CVD-Real) incluyeron como población de estudio, en su mayoría, a pacientes en prevención primaria (más de 80% de los participantes), "y todos estamos esperando ansiosamente los resultados de la población de prevención primaria de DECLARE con dapagliflozina".
"Estos agentes pueden prevenir la muerte en una cohorte de prevención primaria, así que debemos reconsiderar si seguimos utilizándolos antes", insistió.
Por el contrario, metformina "no ha demostrado ningún beneficio hacia la mortalidad", concluyó.
Pero podemos seguir siendo amigos...
Sin embargo, la Dra. Cheng señaló las numerosas terapias combinadas que incluyen metformina en el mercado, incluyendo una serie de agentes más nuevos, como las combinaciones de los inhibidores SGLT-2 con metformina.
"Entonces ya estás de nuevo jugando en el campo", bromeó. "Pero aún podemos seguir siendo amigos. Sigue adelante. Es solo un capítulo del pasado. Pero no cerramos el libro, solo cambiamos la página".
En refutación, la Dra. Aroda señaló el voto 50:50 de la audiencia sobre apoyar la moción de que metformina deba seguir siendo la terapia de primera línea o no, lo que en realidad no cambió después de escuchar ambos lados del argumento.
"¿Por qué hay tanta angustia?", cuestionó. La verdad es que "la evidencia es más fuerte para metformina en este momento".
Respondiendo, la Dra. Cheng señaló el problema de los costos con respecto a metformina. Si bien es cierto que "no se puede superar 4 dólares al mes de metformina, el verdadero ahorro está en cambiar el curso de la enfermedad", enfatizó, al prevenir o reducir, en el futuro, las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes.
"Si bien las mejores cosas en la vida no son gratis, lo barato no siempre es bueno, y recibes lo que estás pagando. Pregúntate: ¿Qué medicamento le darías a tu madre, y cuál le darías a tu suegra?", concluyó.
Sin embargo, el debate terminó en una nota amistosa, ya que ambas coincidieron en que es más probable que la terapia combinada salga a la luz muy pronto, con un número creciente de pacientes utilizando más de un medicamento para la diabetes, a medida que emergen más datos que demuestran que probablemente este es el camino a seguir.
La Dra. Aroda es asesora de Adocia, Astra Zeneca, Novo Nordisk, Sanofi, y recibió apoyo de investigación de Astra Zeneca/BMS, Calibra, Eisai, Janssen, Novo Nordisk, Sanofi, Theracos. La Dra. Cheng ha participado en conferencias, juntas consultivas y/o actuado como consultora para Abbott, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Janssen, Merck, Novo Nordisk, Sanofi, Servier, Takeda. Ha recibido apoyo de investigación de Boehringer Ingelheim y Sanofi.
-Referencias
Should Metformin Remain the First-Line Therapy for Type 2 Diabetes? Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) de 2018. Presentado el 22 de junio de 2018; Orlando, Estados Unidos.
Lisa Nainggolan

Fuente:Medscape, https://espanol.medscape.com/verarticulo/5902887?nlid=123389_4001&src=WNL_esmdpls_180702_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1674558&faf=1


 
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