jueves, 28 de marzo de 2024
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Titulares


 En pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA), la determinación de troponinas a las tres horas después del ingreso - mediante un análisis de troponina muy sensible (hsTnI) o un análisis contemporáneo sensible de troponina I (cTnI) - ayuda a descartar infarto de miocardio, según un nuevo estudio [1]. El estudio también indica que el cambio de las concentraciones de troponina desde el ingreso hasta las tres horas ayuda a establecer un diagnóstico de infarto de miocardio.
El autor principal, Dr. Stefan Blankenberg (Centro Cardiológico Universitario, Hamburgo, Alemania) dijo a heartwire: "En mi opinión sólo hay dos mensajes muy claros pero simples y extremadamente relevantes para el médico". "El primero es que después de tres horas se puede descartar infarto de miocardio en casi 100% de los casos si la troponina mediante el análisis sensible no está por arriba del centil 99, en tanto que las troponinas a las 6 horas y a las 12 horas no proporcionan ninguna información adicional".
"El segundo mensaje simple y claro es que si se identifica un incremento de 200% en tres horas, sobre todo en individuos que presentan elevaciones muy leves o muy escasas en la troponina al inicio, entonces se tiene 96% de certeza de que esto se debe a infarto de miocardio agudo y no a cualquier otra causa? como insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca".
La posible introducción de las pruebas de troponina muy sensibles en Estados Unidos es tema de un "debate acalorado" debido a las inquietudes en torno al posible sobrediagnóstico de IM, según el Dr. Blankenberg. Sin embargo, hizo notar, las pruebas son parte de las directrices europeas, las cuales claramente señalan que el valor a las tres horas es suficiente. «Es muy importante que observemos el incremento al cabo de tres horas».
El estudio es publicado en el número del 28 de diciembre de 2011 de Journal of the American Medical Association.
¿Se debe el dolor torácico agudo a un infarto de miocardio?
El grupo incorporó 1818 pacientes consecutivos que presentaban dolor torácico agudo en el servicio de urgencias de tres hospitales alemanes durante el periodo comprendido entre 2007 y 2008. Se obtenía sangre en el ingreso y tres y seis horas después para determinar las concentraciones de troponina además de las de otros 10 biomarcadores, entre ellos, los marcadores de necrosis muscular típicos, como la creatina cinasa y biomarcadores más nuevos, como la proteína fijadora de ácido graso de tipo cardiaco y la copeptina.
Se cuantificó la troponina utilizando un análisis sensible contemporáneo (Architect STAT cTnI, Abbott Diagnostics, Libertyville, IL) y un análisis muy sensible (Architect STAT hsTnI, Abbott Diagnostics). En un total de 413 pacientes (22,7%) se estableció un diagnóstico final de IM agudo en el alta.
La sensibilidad y el valor diagnóstico de un resultado negativo del análisis hsTnI fueron superiores a los del análisis cTnI en el ingreso; sin embargo, el valor diagnóstico de un resultado negativo para ambos análisis fue de un 99,4% a las tres horas. En los pacientes con troponina detectable en el ingreso y un incremento de 250% en la troponina a las tres horas, la probabilidad de IM agudo fue del 95,8%.
Propiedad de la troponina para diagnosticar y descartar IM agudo (a un umbral diagnóstico del centil superior al 99)
Criterio de valoración  Sensibilidad, %  VDRN, %  VDRP, %
hsTnI    
En el ingreso 82,3 94,7 75,1
A las 3 horas 98,2 99,4 95,8*
cTnI    
En el ingreso 79,4 94,0 80,9
A las 3 horas 98,2 99,4 96,1*
*Troponina en centil superior al 99 en el ingreso más cambio relativo de > 250% en la troponina desde 0 hasta 3 horas.
cTnI, análisis moderno de troponina I
hsTnI, análisis de troponina I muy sensible
VDRN, valor diagnóstico de un resultado negativo
VDRP, valor diagnóstico de un resultado positivo
En comparación con otros biomarcadores valorados, la troponina determinada utilizando cualquiera de los dos análisis fue superior para diagnosticar o descartar IM agudo.
¿Qué significa esto? Otras opiniones
El Dr. Richard Body (University of Manchester, Reino Unido), quien no intervino en el estudio, dijo a heartwire en un mensaje de correo electrónico: «En primer lugar, este estudio nos dice que al igual que otros análisis muy sensibles para la troponina, el Architect STAT hsTnI de Abbott identificará a más pacientes que estén presentando IM agudo en el momento de su presentación que un análisis normal. Sin embargo, añadió, utilizando el umbral habitual, el análisis no se puede utilizar para descartar un diagnóstico de IM agudo en la presentación, de manera que se necesitan pruebas sucesivas. Hizo notar: "Incluso a las tres horas, la sensibilidad de 98,2% significa que 1,8% de los infartos (posiblemente hasta 4,1% dado el límite inferior del intervalo de confianza del 95%) se pasarían por alto, un riesgo que probablemente es inaceptable dadas las repercusiones médicas y medicolegales importantes".
El valor diagnóstico de un resultado negativo fue 100% en 26% de los pacientes que no tuvieron troponina detectable en el ingreso según se determinó utilizando el análisis hsTnI, añadió el Dr. Body, lo que significa que los médicos podrían descartar de inmediato IM agudo en una cuarta parte de los pacientes, pero esto debe confirmarse con más investigaciones.
El Dr. Marc Sabatine (Harvard Medical School, Boston, MA) quien no participó en el estudio, dijo a heartwire en una entrevista que hay tres mensajes importantes en este estudio. «En primer lugar, el combinar la determinación de troponina en el ingreso y tres horas después en realidad proporciona una cantidad excelente de información. En segundo lugar, si se detecta el incremento de los valores en el curso del tiempo, entonces esto representa un indicio muy sólido de que la persona realmente está presentando un infarto de miocardio. En tercer lugar, el análisis muy sensible va a ser muy satisfactorio en personas que comiencen a presentar los síntomas muy poco después».
En un mensaje de correo electrónico dirigido a heartwire, el Dr. James Januzzi (Harvard Medical School), quien tampoco intervino en el estudio, comentó que los hallazgos «consolidan más la primacía de los análisis de troponina -y sobre todo del hsTnI- para la valoración diagnóstica de los pacientes con síntomas indicativos de SCA y señalan que la mayoría de los pacientes se pueden valorar rápidamente de manera fiable al cabo de tres horas».
Las repercusiones del estudio, añadió, comprenden:
-Las concentraciones de troponina incalculablemente bajas en la presentación permiten descartar IM agudo mediante una muestra de sangre.
-Las concentraciones de troponina cuantificables superiores al centil 99 significan que una muestra de sangre retirada a las tres horas era todo lo que se necesitaba para descartar o diagnosticar IM.
-Las concentraciones elevadas de troponina en la primera muestra de sangre retirada pero sin ninguna modificación hacia las tres horas indican que probablemente no es un IM pero que es conveniente el seguimiento, ya que el paciente todavía tiene un incremento del riesgo.
-El incremento de la troponina en la primera muestra de sangre retirada que aumenta con rapidez indica un IM agudo.
El Dr. Januzzi hizo notar: "El mensaje fundamental es que si bien el análisis hsTnI detecta más casos de IM en una etapa más temprana y con más fiabilidad que el cTnI, cuando están bajas las concentraciones -incluso con el análisis hsTnI- todavía no se ha descartado angina de pecho inestable, de manera que se sabe que no hay un IM, pero el paciente puede no obstante precisar una atención relativamente intensiva". "Es importante reconocer que estos análisis no son pruebas de infarto de miocardio? son pruebas excepcionalmente sensibles de necrosis de miocardio".
13 DE ENERO DE 2012 Marlene Busko
 (Artículo original en inglés, heartwire; 28 dic. 2011) Hamburgo, Alemania ?
http://www.theheart.org/article/1338477.do

 
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