viernes, 24 de enero de 2020
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Titulares

La cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica
Clemente Orellana Sáenz,MD.
medico-con-nasobuco
  Ante la pandemia de sobrepeso con 1.000 millones de personas afectadas y de obesidad con 400 millones que la padecen al año 2012,  producto de factores   alimentarios,sociales,culturales,sedentarios,hábitos no saludables,la humanidad entera se dirige al colapso; existe un igual número de personas con lo contrario la desnutrición, en una inequidad criminal de los recursos humanos,con individuos que todo lo tienen y con otros que carecen de lo más elemental.
 La cirugía bariátrica ha tomado un auge impresionante, específicamente en EE.UU. y Canadá, entre los años 2002 y 2003 se practicaron en todo el mundo 146.301 procedimientos, de los cuales 103.000 se hicieron en USA y Canadá. ¿Cuál es el modelo quirúrgico aceptable? Si cumple con  un mínimo de mortalidad (1%) y una morbilidad añadida baja, reconocida y subsanable(seguridad). Debe comportar una pérdida de sobrepeso superior al 50%,demostrable como mínimo en el 75% de los sujetos incluídos en el programa a los 5 años(efectiva). Y debe ser reproducible por los distintos grupos de trabajo con resultados similares,
 Técnicas quirúrgicas: "Se han popularizado tres técnicas quirúrgicas para adelgazar , que sólo deberían utilizarse en pacientes con fracaso demostrado de los programas médicos de adelgazamiento. En la práctica esta técnicas se aplican de forma habitual en pacientes con IMC mayor de 40 Kg/m2;con enfermedades coexistentes graves  asociadas a la obesidad  y un IMC mayor de 35 Kg/m2;o,con un sobrepeso de 37 Kg con respecto al peso ideal y antecedentes de fracaso en programas de adelgazamiento".
 Derivación gástrica y gastroplastia. Se han conseguido los mejores resultados  con la implantación gástrica de anillos de silicona ajustables;la gastroplastia  vertical anillada;  y la derivación gástrica. Entre las principales técnicas tenemos las restrictivas y dentro de éstas la más popular la gastroplastía vertical(GVA) en la que se utiliza una bandeleta y se confecciona un neorreservorio  con una capacidad de 15-20 ml. La GVA-Lp(laparoscópica) tiene la complicación más importante en el desgrapado vertical.
 La gastroplastia vertical en banda , una variante del procedimiento de Magenstrasse y Mill,en el que el estómago se divide para reducir el riesgo de fallo de la sutura, del cerclaje laparoscópico, tiene  como resultados,que se expresan  como porcentaje del mayor peso pérdido en  alrededor del 50% con este procedimiento. El principio fisiológico de las técnicas restrictivas (GVA y BGHS) se basa en influir directamente sobre el apetito al provocar una saciedad temprana. La GVA es la técnica más utilizada internacionalmente.
Técnicas derivativas o parcialmente malabsortivas El cortocircuito gástrico, bypass gástrico(BPG) o cortocircuito en Y de Roux es la técnica más popular y actualmente una de las más realizadas en EE.UU, está considerada como el tipo de cirugía estándar con el que comparar otras técnicas. Está indicado en pacientes que ingieren grandes cantidades de alimentos azúcarados, sujetos "picadores", con coeficiente intelectual bajo o mediano,edad>50 años.
El tratamiento quirúrgico se indica en pacientes con obesidad grave  (IMC>40 Kg/m2),aunque  algunos autores sugieren  que se podría usar en pacientes con IMC >35 Kg/m2 si existe comorbilidad significativa.El procedimiento de asa en Y de Roux  puede comportar un síndrome de dumping(vaciado) y malabsorción de determinadas vitaminas,pero generalmente produce  mayor pérdida ponderal que los procedimientos de reducción gástrica,hasta el 60-70% de peso pérdido.
 Técnicas malabsortivas: El principal representante es el cortocircuito biliopancreático, reconocida a partir de 1993 con una favorable consideración internacional,como una técnica bariátrica válida y efectiva. Produce graves deficiencias calórico-proteícas,alteraciones del metabolismo del calcio, hierro y vitaminas liposolubles. El principio malabsortivo genera una pérdidad efectiva de peso, pero induce a una desnutrición grave e incluso insuficiencia hepática.
 La mortalidad es baja 0.4% y 11.2% de complicaciones no graves(infección,eventraciones y oclusión),consiguen un 70% de pérdida del peso inicial en la mayoría de pacientes a los 15 años a expensas de 5% de anemias,2.8% de úlcus en boca,7% de malnutrición que les ha obligado  en un 1.7% a realizar una reoperación y una desmineralización ósea,controlable.Las dos complicaciones más graves son una esteatohepatitis grave o fulminante  y el trastorno del metabolismo del calcio.
La guía de recomendaciones ADA 2011 y 2012 recomienda:Los beneficios glucémicos  de la cirugía baríátrica en pacientes con DM2 e IMC entre 30 -35 Kg/m2 no tienen suficiente evidencia para recomendar en forma general ésta con IMC< 35 Kg/m2 en los protocolos actuales.Los beneficios a largo plazo ,costes-efectividad y riesgos de la cirugía bariátrica en individuos con DM2 deben ser estudiados con grupos de control con terapia médica y cambios en el estilo de vida óptimos y compararlos.
 
 

 
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