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Titulares

Aspirina en la prevención primaria: un nuevo metanálisis revela que la hemorragia supera las ventajas en la mayoría de los pacientes

 (Artículo original en inglés, heartwire; 10 ene. 2012) Londres, Reino Unido -Un nuevo metanálisis en que se afirma que se proporciona "la evidencia más amplia disponible hasta el momento en torno a los efectos más generales del tratamiento con ácido acetilsalicílico en la prevención primaria", ha mostrado que las ventajas cardiovasculares suelen ser superadas por un incremento del riesgo de hemorragia (1).
El autor principal Dr. Kausik Ray (St George's University of London, Reino Unido) comentó a heartwire: "No recomendaría el empleo sistemático de ácido acetilsalicílico en la prevención primaria. Y ciertamente no se debiera incluir en un medicamento combinado para uso masivo".
En el presente estudio no se identificó ninguna reducción importante de la mortalidad por cáncer. Sin embargo, el autor principal de un metanálisis previo que mostró una disminución de la muerte por cáncer tras el empleo de ácido acetilsalicílico dice que el seguimiento en este estudio no fue lo suficientemente prolongado para mostrar tal efecto.
El nuevo análisis, publicado el 9 de enero de 2012 en la versión en línea de Archives of Internal Medicine, comprendió nueve estudios aleatorizados comparativos con placebo que incorporaron un total de 100.000 participantes. Los resultados mostraron que durante una media de seguimiento de seis años, el tratamiento con ácido acetilsalicílico reducía las complicaciones cardiovasculares totales en 10%, lo cual se debió principalmente a una reducción del infarto de miocardio no mortal, pero se observó un incremento de 30% en el riesgo de episodios hemorrágicos importantes. El número de pacientes necesario a tratar para evitar un episodio cardiovascular fue 120, en comparación con 73 para producir una hemorragia importante.
Efecto del ácido acetilsalicílico sobre variables vasculares y no vasculares o muerte
Complicación                  Riesgo relativo             [IC del 95%)
Episodios cardiovasculares    0,90                        (0,85-0,96)
IM no mortal                           0,80                        (0,67-0,96)
Muerte  cardiovascular            0,99                        (0,85-1,15)
Mortalidad por cáncer              0,93                        (0,84-1,03)
Hemorragia importante            1,31                        (1,14-1,50)
Posible beneficio en pacientes con alto riesgo
Los autores llegan a la conclusión de que "las ventajas bastante moderadas" y el incremento importante del riesgo de hemorragia no justifican el empleo sistemático de ácido acetilsalicílico en la población como prevención primaria. Señalan que se necesita más estudios para identificar subgrupos de pacientes que puedan tener un cociente riesgo/beneficio favorable. Hacen notar que sus resultados indican un incremento del riesgo de hemorragia importante en personas que reciben diariamente (por contraposición a días alternados) tratamiento con ácido acetilsalicílico y un cociente de riesgo/beneficio muy desfavorable para las personas con un riesgo cardiovascular inicial más bajo.
En un comentario editorial que acompaña al estudio se señala que el ácido acetilsalicílico puede tomarse en cuenta en los pacientes con riesgo de cardiopatía coronaria de más de 1% por año (2), pero el Dr. Ray dijo que considera que esta es una "simplificación excesiva" de los resultados.
"Puede tener sus ventajas en personas con más riesgo y aquí se podría justificar el empleo de la medicina personalizada. Sin embargo, demostramos que conforme aumentó la tasa en el grupo con placebo, también aumentó la reducción de infarto de miocardio con ácido acetilsalicílico, pero lo mismo ocurrió con el riesgo de hemorragia. Este último es mayor que los IM que se evitan, pero depende de si se considera que un IM no mortal es peor que una hemorragia importante. Así que sería mejor si supiésemos quién presentaría hemorragia y quién tendría un episodio cardiovascular. Creo que necesitamos una calificación de riesgo doble, como se hace en el caso de la warfarina".
Los resultados cardiovasculares de este último análisis son compatibles con los presentados en el estudio Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration de 2009, y al parecer hay un acuerdo con las conclusiones por lo que respecta a la cardiopatía. Sin embargo, hay menos acuerdo con el empleo del ácido acetilsalicílico para evitar cáncer.
Desacuerdo en lo que respecta a los datos relativos a cáncer
El autor principal del análisis publicado el año pasado que mostraba una reducción de la mortalidad por cáncertras el empleo de ácido acetilsalicílico, Dr. Peter Rothwell (University of Oxford, Reino Unido), comentó a heartwire: "En este nuevo metanálisis sólo se analizan los resultados globales del estudio y la mayor parte de los ensayos sólo tenían un seguimiento de tres a cuatro años. Este no es un periodo suficiente para identificar un efecto importante sobre la mortalidad por cáncer. En cambio, en nuestro metanálisis publicado el año pasado obtuvimos datos de pacientes individuales y efectuamos el seguimiento a pacientes mucho tiempo después que hubiesen finalizado los estudios y de esta manera demostramos un efecto importante e impresionante sobre la mortalidad por cáncer".
El Dr. Rothwell estima que es necesario que transcurra un mínimo de cinco años para demostrar un efecto sobre las muertes por cáncer, pero "después de este periodo se puede ver un efecto muy impresionante". Hizo notar que el nuevo estudio también incluyó estudios sobre ácido acetilsalicílico administrado en días alternados y diariamente, pero "todas las investigaciones previas han señalado que el ácido acetilsalicílico se debe administrar cada tercer día para evitar cáncer".
Añadió: "Sus resultados son completamente compatibles con los nuestros. Mostraron una tendencia hacia una reducción de la mortalidad por cáncer, lo cual, consideramos que sería importante si se contase con datos a más largo plazo o si hubiesen analizado los datos de cada paciente".
En los periódicos del Reino Unido hoy día abundaban los reportajes en los que señalaba que el ácido acetilsalicílico no tenía ninguna ventaja para la prevención del cáncer, exactamente lo opuesto a los encabezamientos que aparecieron el año pasado después que se publicó el estudio realizado por Rothwell. A Rothwell le preocupa esto. "Este mensaje hoy día en torno a que el ácido acetilsalicílico no evita el cáncer es prematuro. El presente estudio no debiera modificar las recomendaciones relativas a la administración de ácido acetilsalicílico de una persona sana. No ofrece ninguna información adicional que no conozcamos ya. Debemos pensar tanto en el riesgo de cardiopatía como en el de cáncer y en general el riesgo de cardiopatía se presenta mientras aumenta el riesgo de cáncer. Al parecer su empleo a largo plazo tiene una ventaja en relación con el cáncer, de manera que si existe un antecedente familiar de alguna neoplasia maligna, pensaría en tomar ácido acetilsalicílico. Disponemos de más estudios con datos de pacientes individuales que pronto se publicarán y que permitirán esclarecer el problema".
Próximamente se contará con más datos
El Dr. Rothwell dice que las directrices oficiales sobre la prevención primaria varían de un país a otro. "Por el momento, las directrices sobre prevención primaria solamente están enfocadas en las cardiopatías. No han analizado los datos en torno al cáncer. Hay algunas nuevas directrices que pronto se darán a conocer el próximo año y en ellas se debiera comenzar a analizar los hallazgos relativos al cáncer".
Sin embargo, el Dr. Ray no está tan convencido por los datos relacionados con cáncer. "Nuestro metanálisis es mucho más extenso que el de Rothwell. Ellos incorporaron 25.000 individuos en tanto que nosotros tuvimos más de 100.000 pacientes. Como es lo habitual, en esta situación, cuando se tiene un panorama más amplio se ve un "retorno a los hechos"".
El Dr. Ray comentó a heartwire que el presuponer la tendencia hacia un menor número de muertes por cáncer en el presente análisis era real, que el empleo de ácido acetilsalicílico produciría tres y medio casos de hemorragia importante adicionales por una muerte por cáncer evitada. Sin embargo, señaló que los datos relativos al cáncer pueden estar sesgados. «El cáncer a menudo se manifiesta por hemorragia y si se está tomando ácido acetilsalicílico, hay más posibilidades de sangrar y de que se investigue la causa, lo cual podría afectar a la supervivencia». Sin embargo, también señala que el estudio realizado por Rothwell mezcló las poblaciones de prevención primaria y prevención secundaria, en tanto que en su estudio se analizó sólo a personas sanas.
Añadió: "Los datos relativos al cáncer distan mucho de ser ciertos. El principal motivo para administrar ácido acetilsalicílico es evitar los infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares y en personas sanas este beneficio es superado por el riesgo de hemorragia. El ácido acetilsalicílico no es lo mismo que las estatinas, las cuales reducen la mortalidad en la prevención primaria. El ácido acetilsalicílico no afecta a la ateroesclerosis; modifica el desprendimiento de la placa, lo cual es el paso final. Es por eso que funciona mejor en pacientes con cardiopatía establecida. Es mucho mejor dirigir las medidas de prevención primaria a los aspectos básicos como la dieta, el ejercicio y el tabaquismo y reducir el colesterol sanguíneo así como la tensión arterial".
http://www.theheart.org/article/1342935.do?utm_campaign=newsletter&utm_medium=email&utm_source=20120124_World_ES

 
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: Editor principal, Especialista de II Grado en Endocrinología - | Instituto de Endocrinología - MINSAP | 29 y D, Plaza, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. | Telefs: (537) 8382453, Horario de atención: 8:00 a.m. a 4:00 p.m., de Lunes a Viernes



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