lunes, 19 de agosto de 2019
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Titulares

El tratamiento quirúrgico bariátrico reduce los episodios cardiovasculares, pero los mecanismos resultan un misterio

(Artículo original en inglés, heartwire; 3 ene. 2012)Gotemburgo, Suecia. Un nuevo análisis del estudio SOS (Swedish Obese Subjects) demostró que el tratamiento quirúrgico bariátrico condujo a una reducción del 30% en la frecuencia de episodios cardiovasculares en pacientes obesos, en comparación con los que recibieron tratamiento habitual, así como una disminución de casi 50% en las muertes de origen cardiovascular, después de casi 15 años de seguimiento[1]. El Dr. Lars Sjöström (Hospital de la Universidad de Sahlgrenska, Gotemburgo, Suecia) y sus colaboradores comunican sus hallazgos en el número del 4 de enero de 2012 de Journal of the American Medical Association.
El Dr. Sjöström dijo a heartwire: "Esto es muy importante pues ningún tratamiento no quirúrgico de la obesidad ha podido disminuir la enfermedad cardiovascular". Añadió: "El tratamiento quirúrgico bariátrico muestra hasta el momento la posibilidad singular de disminuir los episodios cardiovasculares. SOS es el único estudio prospectivo en este campo pero dos estudios retrospectivos en torno al tratamiento quirúrgico bariátrico coinciden con nuestros hallazgos".
El tratamiento quirúrgico bariátrico muestra hasta el momento la posibilidad singular de reducir los episodios cardiovasculares.
Sin embargo, los resultados también muestran que ni el índice de masa corporal (IMC) al inicio ? antes de la operación ? ni la pérdida de peso después del tratamiento quirúrgico pronosticaban la utilidad del tratamiento quirúrgico por lo que respecta a la disminución de la frecuencia de enfermedades cardiovasculares. No obstante, en el análisis retrospectivo la concentración inicial de insulina se relacionó considerablemente con una futura ventaja cardiovascular de manera que los pacientes con altas concentraciones de insulina tuvieron un pronóstico más favorable.
Sin embargo, puede tardar 10 años desentrañar cuáles criterios específicos pronosticarán mejor en quién será máxima la utilidad del tratamiento quirúrgico bariátrico, dicen el Dr. Sjöström y sus colaboradores.
Los beneficios para la supervivencia son mínimos y el tratamiento quirúrgico no está indicado en obesos sanos
En un editorial concomitante [2], el Dr. Edward H. Livingstone (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas) observa que "Los beneficios del tratamiento quirúrgico bariátrico no están relacionados con la pérdida de peso, el principal motivo por el cual se llevan a cabo estas operaciones". Y hace notar que si bien hay diferencias significativas en los episodios cardiovasculares y los fallecimientos entre los grupos de pacientes con y sin tratamiento quirúrgico en estos últimos datos del estudio SOS, "la diferencia absoluta entre los grupos fue pequeña".
Observa que analizados en conjunto con los resultados de otros estudios efectuados en el campo, estos hallazgos indican que la posible ventaja más clara del tratamiento quirúrgico de la obesidad -supervivencia más prolongada- "en el mejor de los casos sólo mejora en grado mínimo".
Por tanto, termina diciendo, los pacientes obesos que por lo demás están sanos no se debieran someter a tratamiento quirúrgico bariátrico, pues "las ventajas esperadas en la salud no necesariamente superan los riesgos de las operaciones para bajar de peso".
No obstante, el Dr. Sjöström dice que no está de acuerdo con esta conclusión. Hace notar: «Por ejemplo, en nuestro estudio sobre la mortalidad global, publicado en New England Journal of Medicine en 2007 [3], observamos un efecto muy significativo sobre la mortalidad pese a que se tomó en cuenta la mortalidad postoperatoria (0,25%)».
Es necesario identificar en quiénes es más útil el tratamiento quirúrgico bariátrico
El Dr. Sjöström dijo a heartwire que es clave el hallazgo de que el IMC no pronostica quién obtendrá beneficio cardiovascular con el tratamiento quirúrgico bariátrico, ya que «todas las directrices en torno al tratamiento quirúrgico bariátrico están basadas en el IMC. Consideramos que estas directrices deben modificarse de tal manera que se pueda seleccionar a los pacientes en quienes es más útil». Livingstone está de acuerdo. "El IMC por sí solo no se debiera utilizar como un criterio para el tratamiento de la obesidad o las operaciones bariátricas".
El IMC por sí solo no se debiera utilizar como un criterio para el tratamiento de la obesidad o las operaciones bariátricas.
Lo que parece tener importancia central, dice el Dr. Sjöström, es si los pacientes se han de operar o no. Señala: "La falta de relaciones significativas entre el cambio de peso y la reducción del riesgo en el grupo con tratamiento quirúrgico podría ser un problema de potencia estadística". Como alternativa, los cambios en otros factores además del peso corporal son más importantes para la reducción del riesgo cardiovascular. Sería muy importante comprender tales mecanismos pues podría ser factible simularlos con métodos no quirúrgicos.
Es tiempo de que el NIH valore la evidencia científica disponible y proporcione recomendaciones actualizadas para los procedimientos bariátricos en el tratamiento de la obesidad.
El Dr. Livingstone dijo a heartwire que considera que las personas obesas debieran valorarse si tienen una complicación grave establecida, por ejemplo, diabetes, hipertensión grave o apnea del sueño obstructiva o si son pacientes con artrosis que necesitan una artroplastia.
Y recomienda una revaloración científica de los factores implícitos. Recomienda: «Es tiempo que el US National Institutes of Health [NIH] convoque a otro comité de expertos para valorar en forma rigurosa la evidencia científica disponible y proporcione recomendaciones actualizadas para los procedimientos bariátricos en el tratamiento de la obesidad».
La identificación de subgrupos específicos que se beneficien del tratamiento quirúrgico puede tardar 10 años
En su artículo, Sjöström et al describen sus últimos hallazgos en el estudio SOS, basándose en 2010 pacientes obesos que fueron sometidos a procedimientos de cirugía bariátrica y 2037 individuos de control equiparados durante el mismo periodo que recibieron tratamiento habitual, hasta finales de diciembre de 2009, con una mediana de seguimiento de 14,7 años. Los participantes tenían entre 37 y 60 años de edad y debían tener un IMC mínimo de 34 en el caso de los hombres y de un mínimo de 38 en las mujeres. En los que se sometieron a tratamiento quirúrgico se llevó a cabo derivación gástrica (13,7%), cerclaje con banda (18,7%) o gastroplastia con banda vertical (68,1%).
El criterio principal de valoración del estudio SOS ? mortalidad total ? se redujo significativamente entre los que se sometieron a tratamiento quirúrgico bariátrico, según se comunicó con anterioridad. Los episodios de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular se definieron de antemano como criterios secundarios de valoración y se valoraron por separado y en forma combinada.
Los procedimientos de cirugía bariátrica se relacionaron con un menor número de muertes de origen cardiovascular (28 en el grupo con tratamiento quirúrgico frente a 49 en el grupo de control; cociente de riesgos instantáneos ajustado (0,47; p = 0,002). El número de episodios cardiovasculares mortales o no mortales iniciales en total ? IM o accidente cerebrovascular, lo que ocurriese primero ? también fue más bajo en el grupo que se sometió a tratamiento quirúrgico (199 episodios frente a 234; cociente de riesgos instantáneos ajustado; 0,67; p < 0,001).
Los investigadores señalan que "Las operaciones bariátricas evitan los episodios cardiovasculares". Hacen notar que estos últimos resultados, "así como las relaciones entre las operaciones bariátricas y los resultados favorables comunicados con anterioridad -en relación con los cambios en el peso corporal a largo plazo, factores de riesgo cardiovascular, calidad de vida, diabetes, cáncer y mortalidad-demuestran que los procedimientos de cirugía bariátrica conllevan múltiples ventajas, algunas de las cuales son independientes del grado de reducción de peso logrado por el tratamiento quirúrgico".
No obstante, afirman que es prematuro tomar decisiones clínicas basadas en su análisis retrospectivo -p. ej., el hallazgo de que la insulina inicial sea un factor pronóstico de quién obtendrá el máximo beneficio cardiovascular de la operación bariátrica. Tales efectos del tratamiento precisarán confirmación en estudios prospectivos comparativos realizados en subgrupos con alto riesgo especificados al inicio y esto puede tardar "un mínimo de 10 años".
Mientras tanto, las decisiones clínicas "se deben basar en la mejor evidencia científica disponible".
Sjöström refiere haber recibido becas irrestrictas de Sanofi-Aventis y Johnson & Johnson para el estudio SOS; recibir honorarios por conferencias y asesoría de AstraZeneca, Biovitrium, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Lenimen, Merck, Novo Nordisk, Hoffman LaRoche, Sanofi-Aventis y Servier; y ser propietario de acciones en Lenimen y presidente de su Junta de Consejo. Las declaraciones de conflicto de intereses de los coautores se enumeran en el artículo original. Livingstone refiere no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Referencias
1. Sjöström L, Peltonen M, Jacobs P, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012; 307:56-65.
2. Livingstone EH. Inadequacy of IMC as an indicator for bariatric surgery. JAMA 2012; 307: 88-89.
3. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al. Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357:741-752. 
http://www.theheart.org/article/1337431.do

 
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