jueves, 22 de agosto de 2019
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Titulares

Cuidado de la diabetes en el paciente de edad avanzada

Serie: Diabetes en la práctica clínica
Dr. José Gotés Palazuelos

Uno de los grupos etarios que más ha crecido es el de la población mayor a 65 años. Por tanto, no es sorprendente que se calcule que aproximadamente 25% de los pacientes que se encuentran en este grupo de edad presente diabetes. Además, conforme la edad avanza, los retos en el manejo de la diabetes se vuelven más complicados, tomando en consideración la gran cantidad de factores que hay que observar en un paciente de edad avanzada.
En el paciente de edad avanzada es conveniente revisar varios aspectos que pueden tener un impacto en la obtención de las metas de control de la diabetes y comorbilidades. Es relevante conocer el ámbito social, económico, psicológico y funcional del paciente. Asimismo, se ha sugerido que se realice un escrutinio de la función cognitiva en la visita inicial y en valoraciones subsecuentes, de ser necesario. Esto tomando en cuenta que se ha calculado que los pacientes de edad avanzada con diabetes poseen un riesgo de dos a tres veces más para presentar demencia de enfermedad de Alzheimer o vascular. Para ello, es relevante poner atención en las quejas del paciente o sus familiares sobre atención y memoria. Aunado a ello pueden usarse herramientas de escrutinio cortas para identificar disfunción cognitiva, como el Mini mental status exam o el Mini-cog. En caso de que se encuentren alteraciones tanto clínicas o en los exámenes de escrutinio, sería ideal que el paciente fuera valorado por especialistas en disfunción cognitiva para determinar el impacto que pueda tener sobre la función y el cuidado de la diabetes.
Además de las alteraciones cognitivas, es necesario revisar el estado funcional del paciente. En el grupo de adultos mayores a 65 años existe una gran variabilidad del estado clínico, desde aquel que se encuentra en excelente estado funcional hasta aquel que posee severas restricciones para realizar sus actividades diarias o de autocuidado. En consecuencia, se requiere individualizar y detectar los motivos de la alteración funcional. En el paciente con diabetes existe un mayor riesgo por neuropatía u oftalmopatía, que pueden llevar a desequilibrio o caídas y fracturas. Las alteraciones cardiovasculares como falla cardiaca, eventos vasculares cerebrales previos, también reducen la funcionalidad de un sujeto. Dado que los pacientes con mayor deterioro funcional se encuentran en mayor riesgo de eventos graves, este es uno de los motivos por los que se deben individualizar las metas de control glucémico para evitar riesgos como hipoglucemias.
Otro aspecto a considerar es la polifarmacia. Una gran cantidad de adultos mayores con diabetes requieren de 2 a 3 fármacos para su manejo. A esto hay que agregar el uso de otros medicamentos para el resto de las comorbilidades. En algunos estudios se ha relacionado el consumo de más de 6 fármacos con el riesgo de caídas y desequilibrio en la marcha. En el contexto de diabetes es conveniente considerar los efectos de cada fármaco en particular y establecer su riesgo-beneficio para prescribir solo aquellos que sean efectivos y seguros.
Ahora, después de considerar los factores antes comentados, es relevante establecer el grado de control para cada paciente. En esta población el riesgo de hipoglucemia es alto por la presencia de comorbilidades como falla renal, mayor duración de la diabetes, uso de insulina, deterioro cognitivo, cuestiones nutricionales, etcétera. Por estos motivos, si el paciente presenta una gran cantidad de comorbilidades, si su esperanza de vida es corta, o si tiene un deterioro cognitivo grave, se podría buscar un control glucémico laxo, con una hemoglobina glucosilada de 8% a 8,5%. En contraparte, en el paciente de edad avanzada con un buen estatus funcional y que se espera tenga una larga esperanza de vida, el manejo del control glucémico debe acercarse a lo buscado en personas más jóvenes, es decir, con un control glucémico más estricto. Por último, en el caso de una persona en estado terminal o en cuidados paliativos, es posible considerar el retiro de los medicamentos anti-diabéticos a menos que se crea que el riesgo de deshidratación por hiperglucemia es alto, entonces se puede dejar la dosis mínima efectiva de los medicamentos para disminuir este riesgo.
Como hemos mencionado en videos anteriores, los agentes antihiperglucémicos poseen ventajas y desventajas. En los adultos mayores, se deben utilizar tomando en cuenta tres aspectos: 1) el riesgo de hipoglucemia; 2) la presencia de comorbilidades, y 3) la existencia de contraindicaciones o interacciones farmacológicas. Por ejemplo, metformina es el agente de primera línea para un paciente que vive con diabetes de tipo 2, sin embargo, en un paciente de edad avanzada pudiera contraindicarse si su tasa de filtrado glomerular es menor a 30 ml/min, lo que implica buscar otro agente para el control glucémico. En pocas palabras, se busca un tratamiento antidiabético que sea efectivo, seguro y lo más sencillo posible tanto para el paciente o su cuidador.
Así como es relevante el control glucémico, es necesario manejar los factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, dislipidemia y tabaquismo, con el propósito de reducir la posibilidad de eventos macrovasculares.
En la población de adultos mayores existe una gran heterogeneidad, desde los que se encuentran en buenas condiciones de salud hasta aquellos con múltiples padecimientos. Esto implica que se requieran valorar múltiples aspectos en el tratamiento de los adultos mayores con diabetes, como se mencionó, en lo social, económico, psicológico y por supuesto médico.
Fecha:23 de octubre de 2018
Fuente: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903264?nlid=125112_4001&src=WNL_esmdpls_181029_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1784229&faf=1
Citar este artículo: Cuidado de la diabetes en el paciente de edad avanzada - Medscape - 23 de oct de 2018


 
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