viernes, 19 de julio de 2019
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Titulares


Nelly Toche

A pesar de la reciente aprobación de varios nuevos grupos de fármacos antidiabéticos, las sulfonilureas siguen siendo una piedra angular en el tratamiento de la diabetes de tipo 2; sin embargo, la preocupación con respecto a su asociación con eventos adversos cardiovasculares e hipoglucémicos sigue presente, manifestó el Dr. Alfredo Israel Servín Caamaño, especialista en medicina interna del Hospital General de México, y excordinador de la clínica de diabetes de la misma institución, que compartió datos clave sobre estos fármacos y su uso durante el XXXI Congreso Nacional de Diabetes, celebrado en Guerrero, México.
El especialista fue contundente al expresar que "las sulfonilureas son fármacos que han disminuido la mortalidad en prevención primaria", al tiempo que pidió una reflexión por parte de sus colegas: "¿De qué mueren los pacientes con diabetes en México y en el mundo? 90% fallece por enfermedades cardiovasculares".[1]
Observemos los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), que establecen que un paciente con diabetes tiene 5 veces más probabilidades de infarto agudo de miocardio; tres veces más de angina de pecho; 4 veces más de insuficiencia cardiaca, y 47% de los pacientes con diabetes en México padece hipertensión.[2]
"Si a esto agregamos que solo 20% de nuestros pacientes está en control de la diabetes, sin duda hay mucho trabajo por realizar en este sentido", añadió.
Sulfonilureas en prevención primaria para riesgo cardiovascular
En el presente se han dado a conocer fármacos muy eficientes para prevención secundaria, sin embargo, "habría que pensar si quisiéramos tener un infarto agudo de miocardio y disfrutar de los beneficios de nuevas moléculas o tratar a los pacientes al inicio de la enfermedad y además evitar un infarto", puntualizó.
El Dr. Servín Caamaño señaló que la evidencia más importante que sustenta estos efectos es UKPDS; este estudio, aunque antiguo, es el más importante en este sentido.[3] "Demostró que al inicio de la enfermedad, mientras el paciente tenga hemoglobina más alta hay más posibilidades de enfermedad cardiovascular, lo que quiere decir que siempre que nuestro paciente esté descontrolado, la enfermedad progresa. Es un concepto básico".
Otro concepto fundamental viene con la preservación de la célula beta; igualmente el paciente con diabetes cursa con una falla de la misma, que eventualmente lleva a la sustitución con insulina. UKPDS también trató pacientes en tres grupos de monitoreo; uno en tratamiento convencional, otro con metformina, y el último con sulfonilureas; al comparar pacientes con y sin sobrepeso, el estudio prospectivo muestra que las sulfonilureas son una terapia más eficaz en primera línea para las personas con diabetes de tipo 2.[4]
Esto se explica porque la durabilidad del control glucémico obtenido depende del grado en que se puede mantener la función de las células beta, pero las sulfonilureas no parecen aumentar ni disminuir la tasa subyacente de pérdida de la función de las células beta.
"Los estudios posteriores demostraron que es muy importante llegar a metas, y que corrigiendo glucotoxicidad y lipotoxicidad en nuestros pacientes, eventualmente salvamos la célula beta, con lo cual la necesidad de insulina llega más tarde".
También se demostró que como las sulfonilureas actúan al aumentar la secreción de insulina, probablemente se usen mejor cerca del momento en que se diagnostica la diabetes, cuando la función de las células beta es máxima y su utilidad puede extenderse mediante un uso juicioso en combinación con agentes que mejoran la glucemia por diferentes modos de acción, incluida la insulina.
Al comparar pacientes en monoterapia o terapia dual se observó lo siguiente: con monoterapia, al inicio se daba metformina, la glucosa bajaba y poco a poco el paciente presentaba descontrol; en el momento que el paciente caía en este punto se agregaba la sulfonilurea y de nuevo estaba en control, pero eventualmente recaía, pues las terapéuticas posteriores disminuyen su eficacia. En terapia dual (metformina con sulfonilurea) vieron que el paciente tardaba el doble de tiempo para fallar al tratamiento.
Control del paciente con diabetes
Si llevamos a nuestros pacientes a control al inicio de la enfermedad, por cada 1% de hemoglobina glucosilada podemos disminuir 21% las muertes relacionadas a diabetes; 14% infartos de miocardio; 37% complicaciones microvasculares y 43% desórdenes vasculares periféricos.
"Lo más importante es que estas cifras son sumatorias, es decir, si llega un paciente con 10% de hemoglobina glucosilada y lo llevamos a 7%, los beneficios, como 21% es por tres, 14% por tres, reflejan la capacidad que tenemos para mejorar las expectativas de vida de nuestros pacientes, llevándolos a control adecuado", puntualizó el especialista.
Otro gran ejemplo es Steno-2, el cual demostró que en pacientes en riesgo con diabetes de tipo 2 la intervención intensiva con múltiples combinaciones de fármacos y modificación de la conducta tuvo efectos beneficiosos sostenidos con respecto a las complicaciones vasculares y en las tasas de muerte por cualquier causa y por causas cardiovasculares.[5]
En un seguimiento hasta por 13 años, 24 pacientes en el grupo de terapia intensiva murieron, en comparación con 40 en el grupo de terapia convencional (índice de riesgo: 0,54; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,32 - 0,89; p = 0,02).
La terapia intensiva se asoció con un menor riesgo de muerte por causas cardiovasculares (índice de riesgo: 0,43; IC 95%: 0,19 - 0,94; p = 0,04), y de eventos cardiovasculares (índice de riesgo: 0,41; IC 95%: 0,25 - 0,67; p < 0,001).
Un paciente en el grupo de terapia intensiva tuvo progresión a enfermedad renal en etapa terminal, en comparación con seis pacientes en el grupo de terapia convencional (p = 0,04), y menos pacientes en el grupo de terapia intensiva requirieron fotocoagulación retiniana (riesgo relativo: 0,45; IC 95%: 0,23 - 0,86; p = 0,02). Se informaron pocos efectos secundarios importantes.
Incluso se presentó posteriormente el estudio de seguimiento.[6] "Esto nos demostró que el tratamiento glucémico de nuestros pacientes, en especial al inicio de la enfermedad, es fundamental", informó el clínico. Estos pacientes vivieron 7,9 años más que pacientes en tratamiento convencional, solo bajando 1% más de hemoglobina glucosilada.
Esto hizo que el aumento en la vida útil se compara con el tiempo libre de enfermedades cardiovasculares incidentes. La esperanza de vida de los pacientes incluso casi fue igual al de una persona sin diabetes.
"El tratamiento para riesgo cardiovascular completo es fundamental; si nuestro paciente está descontrolado podría morir igual de enfermedad cardiovascular que si se tuviera en control".
¿Y el riesgo de hipoglucemia?
Sobre la hipótesis de que las sulfonilureas aumentan la mortalidad cardiovascular, el especialista dijo que "en realidad los estudios, hasta el momento, en 15 o 20 años que han tratado de demostrar esto, indican que las sulfonilureas son un tratamiento estándar, motivo por el cual los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa- 4 siempre hacen estudios de seguridad cardiovascular, en contra de sulfonilureas".
En un estudio se trató de buscar diferencias farmacológicas de las sulfonilureas y el riesgo de eventos adversos cardiovasculares e hipoglucémicos.[7] Comparando el uso de sulfonilureas de acción prolongada no específicas (gliburida/glimepirida) con sulfonilureas de acción corta específicas del páncreas (gliclazida/glipicida/tolbutamida), las de acción corta no se asociaron con un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio (HR: 0,86; IC 95%: 0,55 - 1,34), accidente cerebrovascular isquémico (HR: 0,92; IC 95%: 0,59 - 1,45), muerte cardiovascular (HR: 1,01; IC 95%: 0,72 - 1,40) o mortalidad por todas las causas (HR: 0,81; IC 95%: 0,66 - 1,003), pero sí con un mayor riesgo de hipoglucemia severa (HR: 2,83; IC 95%: 1,64 - 4,88).
Por el contrario, "esta es evidencia actual sobre la seguridad cardiovascular de los estudios", señaló el especialista, destacando que aunque en cuanto a hipoglucemia no hay punto de comparación (pues provocó mayor hipoglucemia), lo que se debe considerar es que eso no se vinculó con mayor mortalidad.
Asimismo, recordó que todas las intervenciones tienen posibilidad de hipoglucemia en los pacientes, "incluso llevar a dieta a los pacientes tiene mayor probabilidad de hipoglucemia que metformina".
"Los nuevos conceptos siguen dando su espectro a las sulfonilureas", concluyó el Dr. Servín Caamaño; "desde mi punto de vista, las sulfonilureas siguen vigentes, y uno de los puntos principales [se refiere a] los costos de la terapéutica, y que han sabido demostrar su eficacia y seguridad a lo largo del tiempo. Aunque se trata de una molécula vieja, incluso en el primer mundo, las sulfonilureas siguen siendo de uso diario para nuestros pacientes".

Referencias
1.Lavalle-González FJ, Chiquete E, de la Luz J, Ochoa-Guzmán A, y cols. Achievement of therapeutic targets in Mexican patients with diabetes mellitus. Endocrinol Nutr. Dic 201;59(10):591-8. doi: 10.1016/j.endonu.2012.07.005. PMID: 23137765. Fuente
2.ENSANUT 2012. Diabetes mellitus: la urgencia de reforzar la respuesta en políticas públicas para su prevención y control. Consultado en versión electrónica. Fuente
3.Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 12 Ago 200012;321(7258):405-12. PMID: 10938048. Fuente
4.Holman RR. Long-term efficacy of sulfonylureas: a United Kingdom Prospective Diabetes Study perspective. Metabolism. May 2006;55(5 Suppl 1):S2-5. doi: 10.1016/j.metabol.2006.02.006. PMID: 16631806. Fuente
5.Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 7 Feb 2008;358(6):580-91. doi: 10.1056/NEJMoa0706245. PMID: 18256393. Fuente
6.Gaede P, Oellgaard J, Carstensen B, Rossing P, y cols. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia. Nov 2016;59(11):2298-2307. doi: 10.1007/s00125-016-4065-6. PMID: 27531506. Fuente
7.Douros A, Yin H, Yu OHY, Filion KB, y cols Pharmacologic Differences of Sulfonylureas and the Risk of Adverse Cardiovascular and Hypoglycemic Events, Diabetes Care. Nov 2017; 40(11): 1506-1513. doi: 10.2337/dc17-0595. PMID: 28864502. Fuente

Fuente: Las sulfonilureas siguen vigentes y tienen un lugar al inicio de la diabetes de tipo 2 - Medscape - 2 de abr de 2019.
https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903878?src=mkm_latmkt_190412_mscmrk_lattop5_nl&uac=120961CT&impID=1934381&faf=1


 
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