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La diabetes de inicio en el adulto consiste en 5 tipos de enfermedades que tienen diferentes perfiles genéticos y fisiológicos, más que la tradicional clasificación en diabetes tipo 1 y tipo 2, de acuerdo a los resultados de investigadores escandinavos. La agrupación de datos de cerca de 15 000 pacientes obtenidos de 5 cohortes en Suecia y Finlandia han encontrado que con 6 mediciones típicas identificaron 5 grupos de pacientes con diabetes. Ellos dividieron en tres formas severas y dos formas benignas de la enfermedad: una corresponde a la diabetes tipo 1 y las restantes cuatro representan subtipos de la diabetes tipo 2.
Los grupos incluyeron uno de individuos con resistencia insulínica severa y elevado riesgo de nefropatía diabética, otro grupo de individuos relativamente jóvenes con deficiencia insulínica con pobre control metabólico( altos niveles de HbA1c) y un amplio grupo de pacientes de mayor edad con un curso de la enfermedad más benigno. Un aspecto crucial es que el tratamiento no siempre corresponde con el tipo de diabetes. La investigación ha sido publicada en marzo en Lancet Diabetes & Endocrinology (www.thelancet.com/journals/landia/article/piis2213-8587(18)30051-2/fulltext), la cual debe tener importantes implicaciones no solo para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes sino para futuras guías terapéuticas.
"Las guías de tratamiento existentes son limitadas y de hecho ellas responden a un pobre control metabólico cuando éste se ha desarrollado, pero no tienen la posibilidad de predecir cual paciente necesitará un tratamiento intensificado" en opinión de Leif Groop(MD, PhD, Lund University Diabetes Center, Malmö, Sweden, and Folkhalsan Research Centre, Helsinki, Finlandia)
"Este estudio se dirige hacia una mayor utilidad clínica en el diagnóstico y representa una etapa importante hacia la medicina de precisión en diabetes".
En un editorial acompañante, Rob Sladek, MD(McGill University and Genome Quebec Innovation Centre, Montreal, Canada), señala que investigaciones futuras tendran que tener en cuenta el efecto de la edad en los resultados del paciente y en otros factores que no se incluyen en los análisis actuales y que tienen impacto. Él expresa en el editorial: "No obstante, los hallazgos que se encuentran mediante parámetros sencillos pueden ayudar a estratificar los pacientes de acuerdo al pronóstico y complementar el desarrollo de métodos que ayuden a predecir el resultado en pacientes con diabetes tipo 2, en una forma más comprensiva y generalizable". "Adicionalmente, las bases fisiológicas de los aspectos caracterizados en cada grupo provee una fortaleza racional para investigar la arquitectura genética y los mecanismos moleculares que encabezan la heterogeneidad en la presentación y progresión de la diabetes en adultos". Sladek expresaba a Medscape Medical News que para él no fue completamente una sorpresa que se demostrara unos 5 grupos de diabetes. "Nosotros ahora conocemos que existe un grupo de pacientes adultos que tienen severa deficiencia insulínica y pensamos que la diabetes presenta un balance entre necesidades de insulina y resistencia a la misma, desde la obesidad y la producción de insulina", señalaba. "Entonces puedo tener la certeza de que una pareja de grupos de pacientes tienen resistencia insulínica".
Grupos 1 y 2 presentaron elevados niveles de HbA1c.
La diabetes es habitualmente clasificada como diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y un número menos frecuentes de enfermedades como la diabetes autoinmune latente del adulto(en inglés LADA), diabetes de inicio en la madurez en el joven(en inglés MODY) y diabetes secundaria.
La clasificación de la diabetes tipo 1 y tipo 2 descansa predominantemente en la presencia o ausencia respectivamente, de autoanticuerpos en contra de antígenos de las células beta pancreáticas y la edad de presentación en jóvenes. Sobre esta base entre el 75 al 85% de pacientes son identificados que tienen diabetes tipo 2. Investigaciones recientes sobre los anticuerpos de la decarboxilasa del ácido glutámico( en inglés GADA) y la secuencia del gene han demostrado que la diabetes tipo 2 en particular es altamente heterogénea.
Además, Groop señalaba "Las evidencias sugieren que el tratamiento para la diabetes resulta crucial para prevenir complicaciones que limitan la vida". "Más puntualmente al diagnosticar la diabetes puede resultar de gran valor como y cuando desarrollará estas complicaciones a través del tiempo, lo cual señala y predice como tratarlas antes de que se desarrollen".
En consecuencia los investigadores van a establecer una más precisa clasificación que puede señalar el tratamiento individualizado e identificar que pacientes al diagnóstico estarán con mayor riesgo de complicaciones.
Los datos disponibles se obtuvieron a partir de cinco cohortes realizadas en Suecia y Finlandia que de acuerdo a su denominación en inglés serían: Swedish All New Diabetics in Scania (ANDIS), Scania Diabetes Registry (SDR), All New Diabetics in Uppsala (ANDIU), Diabetes Registry Vaasa (DIREVA), y Malmö Diet and Cancer Cardiovascular Arm (MDC-CVA).
Los investigadores utilizaron 6 variables para llegar a un análisis de grupo de 8980 pacientes de ANDIS, los cuales fueron nuevos diagnósticos entre 2008 y 2016. Las variables incluyeron la presencia de GADA, edad al diagnóstico, índice de masa corporal(IMC), HbA1c, modelo de estudio homeostático 2(HOMA 2) estimando la función de las células beta(HOMA 2-B) y la resistencia insulínica(HOMA 2-IR), basado en las concentraciones de péptido-C(la cual es mejor que la determinación de insulina en pacientes con diabetes), calculado empleando el calculador HOMA.
El análisis reveló la presencia de cinco grupos de diabetes en hombres y mujeres, con similar distribución entre los dos, como se muestran en la siguiente tabla.
Cinco grupos de diabetes
Grupo 1, SAID (diabetes autoinmune severa): se corresponde con la diabetes tipo 1 y tipo LADA, y se caracteriza por que los enfermos empiezan a estarlo a una edad temprana, tienen un control metabólico deficiente y una producción alterada de insulina y por la presencia de anticuerpos GADA.
Grupo 2, SIDD (diabetes de deficiencia severa de insulina): la sufren personas con alta HbA1C (hemoglobina glicosilada), secreción alterada de insulina y resistencia moderada a la insulina. Este grupo sufrió la mayor incidencia de retinopatía.
Grupo 3, SIRD (diabetes de resistencia severa a la insulina): caracterizada por la obesidad y la resistencia severa a la insulina. En este grupo se dio una mayor incidencia de daño renal.
Grupo 4, MOD (diabetes leve relacionada con la obesidad): incluye a pacientes obesos que enferman a una edad relativamente temprana.
Grupo 5, MARD (diabetes leve relacionada con la edad): es el grupo con más personas (alrededor del 40%), y está formado por los individuos de más edad
Los investigadores entonces estudiaron los grupos en 1466 pacientes de SDR, 844 pacientes de ANDIU y 3485 pacientes de DIREVA, e indentificaron una distribución de pacientes sumilar a las características de los grupos.
Observando la progresión de la enfermedad y el tratamiento, el equipo de investigadores encontraron que los grupos 1 y 2 tenían sustancialmente niveles más elevados de HbA1c que los otros grupos, lo cual se mantenía durante el seguimiento.
Los pacientes en los grupos 1 y 2 presentaron más cetoacidosis al diagnóstico(31% y 25%) comparado con otros grupos(<5%), situación en la que la HbA1c fue un potente predictor(odds ratio[OR] por cambio de DS, 2.73; p<0.0001). La insulina estuvo indicada en el 42% de pacientes del grupo 1 y el 29% de pacientes del grupo 2, pero en menos del 4% de los pacientes en los otros grupos. El tiempo sostenido para utilizar la insulina fue también menor en dichos dos grupos.
Una primera etapa hacia la medicina de precisión en diabetes.
La indicación de metformina fue alta en el grupo 2 y baja en los grupos 1 y 3. La función renal y las reacciones adversas no presentaron mayores efectos por el empleo de la metformina.
El grupo 3 tuvo un elevado riesgo de desarrollar enfermedad crónica, con una media de seguimiento de 3.9 años. En ese grupo también se presentó un riesgo elevado de nefropatía diabética y macroalbuminuria que en otros pacientes(hazard ratio[HR],2.18; con una p=0.0026). En ese grupo 3 se comprobó un elevado riesgo para enfermedad renal en estadio final(HR vs grupo 5, 4.89; para una p<0.0001)
La retinopatía diabética fue más frecuente en el grupo 2 con un OR de 1.6 vs grupo 5( en el cohorte ANDIS).
El equipo de investigación también informa que no existió una variante genética asociada con los 5 grupos y que cada grupo tuvo un perfil genético diferente para la diabetes tipo 2.
Los investigadores consideran que los resultados del estudio tienen algunas limitaciones y se necesita confirmación en otras poblaciones menos homogéneas, mientras que la información combinada que proveen las variables analizadas es superior a la medición de un solo metabolito, la glucosa. Ellos plantean que "a través de la combinación de la información desde el diagnóstico con la información en el sistema de cuidados de salud, este estudio aporta una primera etapa hacia una más precisa y útil estratificación clínica". "Esta nueva subestratificación pudiera cambiar la forma como pensamos acerca de la diabetes tipo 2 y define dianas tempranas para el tratamiento que deben beneficiar a los pacientes, y que representa la primera etapa hacia la medicina de precisión en diabetes".
El equipo también cree que los grupos identificados "pueden fácilmente ser aplicado a ambas cohortes de diabetes existentes (por ejemplo, desde ensayos clínicos) y pacientes en clínica de diabetes". "Una herramienta con base en la web están siendo medidas y en desarrollo".
¿Como estos datos se relacionan con la diabetes tipo 3c?
Recientes resultados de un estudio de seguimiento en 2017 muestran que los pacientes con diabetes resultante de disfunción pancreática, llamada diabetes tipo 3c, son con frecuencia subdiagnosticados y son considerados como diabetes tipo 2. En un informe publicado en Medscape(www.medscape.com/viewarticle/887842), en un análisis de más de 30 000 casos incidentes de diabetes mostraron que la diabetes tipo 3c, también conocida como diabetes del páncreas exocrino, es casi tan frecuente como la diabetes tipo 1 y subdiagnosticada en cerca del 87% de los pacientes. El subdiagnóstico tiene como resultado un riesgo incrementado de pobre control glucémico comparado con los pacientes con diabetes tipo 2 y con demora en la utilización de insulina.
Sladek dice que el estudio actual no está directamente relacionado con la diabetes tipo 3c, así como que dicha entidad es una forma rara de enfermedad considerada como una "diabetes secundaria". "En otras palabras, ella ocurre como resultado de un proceso de enfermedad bien reconocida que no altera en forma directa e independiente la secreción de insulina".
Cabe observar que los pacientes con diabetes tipo 3c tenían alguna forma de enfermedad del páncreas exocrino que posteriormente afectó la función endocrina. Sladek señala que "esto pudiera ocurrir por varias razones que participan de la expresión del daño que precede al páncreas exocrino previo al desarrollo de la diabetes". "A diferencia de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que tienen una función exocrina pancreática normal".
Fecha:2/03/2018
Fuentes: Lancet Diabetes Endocrinol. Published online March 1, 2018. Abstract
https://www.medscape.com/viewarticle/893305?nlid=121049_3044&src=WNL_mdplsnews_180302_mscpedit_diab&uac=120961CT&spon=22&impID=1572269&faf=1
Comentario del editor:
Me llama la atención que no mencionan al menos como un subtipo a la diabetes gestacional, posiblemente porque no la tuvieron en cuenta en el diseño inicial, o tal vez la consideren inserta dentro de los grupos 2, 3 y 4. No obstante no cabe duda que este estudio tiene una gran trascendencia en la actualidad y aclara algunos aspectos fisiopatológicos esenciales, ahora bien, resulta difícil extrapolarlo a otras poblaciones más heterogéneas y con otras características étnicas. Por lo demás parecería demasiado costoso para aplicar en países latinoamericanos y del tercer mundo, al menos en la magnitud requerida para una comparación similar a los resultados de los investigadores de Suecia y Finlandia. Nos corresponde a los investigadores de países como el nuestro, con limitados recursos financieros, buscar fórmulas aplicables a nuestro medio, tal vez, empleando más el examen clínico directo y un muestreo representativo de nuestros grupos poblacionales de personas con diabetes, con la determinación de anticuerpos anti-islotes y anti-cuerpos de la decarboxilasa del ácido glutámico y tal vez el estudio del HOMA-B y el HOMA-IR con determinación de insulinemias, también por supuesto, con un buen diseño estadístico y un muestreo representativo. Nuestros investigadores en diabetes tienen la palabra.
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