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Epónimos. «La puntuación Apgar»
 Por: Dr. C. Julio César Hernández Perera.
Casi todos los médicos conocen la «puntuación Apgar» y le es familiar esa evaluación imperecedera, como algo obligado a realizar en todo recién nacido. Pero es muy posible que sean mucho menos, aquellos que desconocen que detrás de esa valoración existe la mano y la contribución de una sobresaliente mujer, que supo aprovechar las pocas oportunidades que tuvo. Así, llega a ser considerada como una de las mujeres más notables en la historia de la medicina.
 Virginia Apgar se llamaba esa dama. Se enfrentó a los desafíos y reticencias sociales, propias de la época y de un medio claramente machista. Baste solo señalar que no conoció a una mujer médico hasta después de graduarse. Optó por estudiar y ejercer una profesión que básicamente realizaban los hombres, y se vio obligada a cambiar de especialidad médica para poder subsistir. Con frecuencia declaraba que «la mujer estaba liberada desde el momento en que nacía» y no ocultaba su irritación por las diferencias salariales entre ellas, las mujeres, y sus colegas hombres, así como también por las reuniones de «puros hombres».
¿Quién fue Virginia Apgar?
Nació el 7 de junio de 1909 en Westfield, Nueva Jersey, EE.UU. En el seno familiar encontró motivación por la ciencia. Su padre fue investigador en electricidad y ondas de radio, había construido un telescopio con el que realizaba sus trabajos de astronomía y publicó varios artículos sobre las lunas de Júpiter. Su hermano mayor murió a los tres años de tuberculosis y otro hermano padecía de lesiones dermatológicas crónicas. Se ha llegado a pensar, que la visita frecuente de galenos para asistir a sus hermanos enfermos, pudo haber influido en su decisión de estudiar medicina.
Desde niña aprendió a tocar el violonchelo y el violín. En 1929 se graduó en Zoología y en artes en «Mt. Holoyoke College», Sur de Hadley, Massachusetts. Para pagar sus estudios, desempeñó diversos trabajos, incluso atrapaba gatos para un laboratorio de fisiología. En 1929, empezó a estudiar medicina en el «Colegio de cirujanos de la Universidad de Columbia», Nueva York.
Eran momentos convulsos y difíciles. El país estaba inmerso en un periodo de recesión económica muy severa. Estuvo asediada por las deudas y se vio obligada a pedir ayuda financiera a sus familiares para poder continuar con su vida estudiantil. Se graduó de médico en 1933 y obtuvo el cuarto lugar en el escalafón.
Su mayor interés era ser cirujana y ganó un internado en Columbia. Sobresalió rápidamente por su inteligencia y por ser la única mujer de una clase de 90 estudiantes de medicina, un hecho que manifiesta la falta de equidad de género que predominaba en la época.
Pero duró menos de un año su formación como cirujana. El destacado Dr. Alan Whipple, que en aquellos momentos se desempeñaba como jefe de cirugía, la convenció para que no continuara en esa especialidad y empezara a formarse como anestesista. Eran dos las razones que apoyaban su propuesta. La primera era un precedente desfavorable, determinado por el fracaso financiero que encontraron cuatro cirujanas que él había entrenado. En esos momentos, la cirugía era una especialidad muy disputada en Nueva York y se había hecho mucho más difícil por la depresión económica. Recordemos además, que Virginia tenía como principal desventaja las serias dificultades financieras que enfrentaba.
La segunda razón, fue la perspicacia que tuvo Whipple en sus ansias por mejorar la anestesia. En aquellos momentos se contaba con una exigua cantidad de anestesiólogos. En la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, las anestesias eran administradas por enfermeras y los cirujanos estaban muy necesitados del avance de esta especialidad para poder desarrollarse. Con el paso del tiempo, se pudo ver que Whipple tuvo razón. Fue capaz de ver en Virginia cualidades consideradas como óptimas para esa especialidad, que de hecho, era visto como más apropiado para una mujer.
En 1934, la Dra. Apgar le escribió al secretario de la «Asociación de anestesiólogos de los Estados Unidos y Canadá» -en aquellos momentos fungía en ese cargo el Dr. Frank Mc Mechan- con el fin de buscar un sitio dónde estudiar la especialidad, y a la misma vez, donde pudiera recibir un salario. Al final, de 13 instituciones disponibles, solo 3 ofrecían honorarios.
Hasta finales de 1936 trabajó estrechamente con la enfermera anestesista jefe del hospital de Columbia. En enero de 1937 se trasladó a Madison, Wisconsin, en lo que era considerado uno de los Departamentos de anestesia más importante de los EE.UU. y estuvo como «visitante». Siete meses más tarde, se trasladó a Nueva York y trabajó durante un semestre en el Hospital Belleuve.
En 1938 regresó a Columbia y fue nombrada como «Directora de la "División de anestesia y atención anestésica"». Empezó a captar a los mejores estudiantes de medicina y educarlos. Así lograba rápidamente proporcionar mayor y mejor atención a los enfermos. Desarrolló al mismo tiempo una ferviente labor investigativa, que nunca trató de deslindar de su labor; a pesar de las dificultades creadas por la abrumadora carga asistencial, la fuerte resistencia de los cirujanos para admitir a los anestesiólogos como sus iguales en el quirófano.
Para que se pueda entender mejor la raíz de los antagonismos entre estas dos especialidades, se puede mencionar tres elementos que consideramos trascendentales. En esa época los cirujanos no aceptaban al anestesiólogo como su igual en el quirófano. Ellos mismos administraban la anestesia y profesaban en todo momento que sabían qué era lo mejor para el paciente, todo ello, a pesar de que la anestesia se había hecho más compleja. Un segundo elemento fueron las grandes e inevitables discusiones, ya que los cirujanos estaban acostumbrados a dar órdenes a las enfermeras anestesistas. El tercer y último elemento, radicaba en la compensación económica, ya que los anestesiólogos no tenían autorización para cobrar honorarios.
En medio de estos conflictos, la Dra. Apgar fue ganando de manera gradual el prestigio y el merecido respeto entre los cirujanos jóvenes.
Se recoge como suceso anecdótico de los conflictos y luchas que matizaron la vida de Apgar, su amenaza de renuncia, formulada en octubre de 1940, debido a las compensaciones económicas exiguas y la ausencia de autorizo para cobrar honorarios, que en aquellos momentos era un derecho que disfrutaba el cirujano. Se veía erradamente a la anestesia como simple ejercicio técnico «que cualquier enfermera podía hacer».
En 1946 tuvieron lugar importantes cambios. Había culminado la «Segunda Guerra Mundial», y se había aliviado el problema de falta de personal y la anestesia empezó a ser reconocida como especialidad. Fue el momento para formar un «Departamento de Anestesiología» constituido solamente por médicos, para separarlo administrativamente de la cirugía y desarrollar un ambicioso programa de investigación.
La Dra. Apgar y la anestesia obstétrica
La Dra. Apgar encontró una nueva motivación, la anestesia obstétrica. Como especialidad, estaba muy descuidada y era una de las causas principales que explicaba la elevada mortalidad materna de esa época en los EE.UU. Por esa razón, durante su estadía en la Universidad de Columbia, desarrolló en el «Sloane Hospital for Women» un programa de enseñanza para los residentes que debían rotar durante dos meses por anestesia obstétrica y dedicó 10 años a la evaluación del recién nacido.
Al final, Apgar pudo haber asistido en el nacimiento, a cerca de 17000 niños. Ello da fe de la extraordinaria experiencia que pudo alcanzar y llegar a ser la más famosa profesora de la materia. Así, también fue la primera mujer en Columbia que ostentó este título y la primera mujer médico que ocupó un cargo directivo dentro de la «Asociación Americana de Anestesiología».
Acostumbraba a dar clases frente a la cama de las pacientes o en los pasillos, con su estilo entusiasta y extrovertido. Las herramientas de enseñanza eran una pelvis desencajada, un esqueleto y su propia anatomía. Había pocas reuniones académicas y poca literatura sobre el tema.
El surgimiento de la puntuación de Apgar
En ese tiempo, la Dra. Apgar hizo una de sus más grandes contribuciones, la «Valoración de Apgar» del recién nacido -también conocida como puntuación de Apgar»-, que se basó en cinco datos, frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta refleja y color.
¿Y cómo nació esta puntuación? La idea apareció en 1949. Un día, un estudiante de medicina mencionó la necesidad para evaluar al recién nacido. Basada en su gran experiencia, Apgar le dijo, «Eso es fácil, te mostraré cómo se hace...». Entonces escribió en un pedazo de papel los cinco datos que se contemplan en la puntuación. Desde entonces, empezó a emplearse.
En 1952 fue presentada en el Congreso de la «International Anesthesia Research Society» y un año más tarde fue publicada. Al principio Apgar propuso realizar la valoración un minuto después del nacimiento, como guía para la necesidad eventual de una resucitación, pero hizo énfasis en que los médicos no debían esperar el minuto completo para dar la puntuación y resucitar a un bebé que estuviera deprimido. Más tarde decidió realizar la puntuación a intervalos más prolongados para valorar la respuesta de un recién nacido que hubiera requerido alguna maniobra de resucitación. Finalmente, se estandarizó la puntuación Apgar a los cinco minutos del nacimiento.
Otro hecho interesante y poco frecuente con los epónimos médicos, es que la puntuación se convirtió también en un acróstico a partir de 1962. Esto se lo debemos al Dr. Joseph Butterfield, un pediatra que para que sus estudiantes aprendieran mejor el significado y la interpretación de la puntuación, empleó un particular recurso nemotécnico. Así estableció lo siguiente:
A: «Appearance» (color)
P: «Pulse» (pulso)
G: «Grimace» (reflejos)
A: «Activity» (tono muscular)
R: «Respiratory effort» (esfuerzo respiratorio)
Últimos momentos de la vida de Apgar
Después de su exitoso desempeño en la anestesiología, e interesada en mejorar sus conocimientos sobre estadística, realizó en 1958 una maestría en Salud Pública en la Universidad «Johns Hopkins», conocimiento que incorpora en la interpretación de sus observaciones en los recién nacidos. Desde 1959, sus últimos momentos fueron dedicados a la dirección de la «National Foundation for Infantile Paralysis», posteriormente conocida como «National Foundation "March of Dimes"». Ella había aceptado el cargo y había dejado la práctica de la anestesia. Su misión ha sido mejorar la salud de los bebés, prevenir los defectos del nacimiento, la mortalidad infantil y el bajo peso.
Cuando la Dra. Apgar se incorporó a la Fundación, agilizó los programas de investigación. Prácticamente se eliminó la polio en los EE.UU. Entonces los programas se centraron en las malformaciones congénitas, sobre todo en la investigación de las causas, la prevención y el tratamiento de los defectos al nacimiento. Fue Directora de la «División de malformaciones congénitas» -desde 1959 hasta 1967-, vicepresidenta y directora de «Investigación básica» -desde 1967 hasta 1972- y vicepresidenta de «Asuntos médicos» -desde 1973 hasta 1974.
Su vida no solo fue dedicada a la medicina. Fue aficionada al beisbol, la filatelia, y una entusiasta, y a la vez, admiradora de la música clásica. Participó como violinista en cuartetos integrados por médicos y aprendió a fabricar instrumentos de cuerda.
Víctima de un cáncer, Virginia Apgar murió el 7 de agosto de 1974, en Nueva York. Al tener en cuenta sus grades aportes, es considerada como fundadora de la «Medicina perinatal». Esta personalidad, que alguien describió como «con profunda empatía con la humanidad», fue exitosa en todos los proyectos que desarrolló y en todas las vocaciones que tuvo.
Bibliografía.
Finster M, Wood M. The Apgar score has survived the test of time. Anesthesiology. 2005 Apr;102(4):855-7.
Jay V. On a historical note: Dr. Virginia apgar. Pediatr Dev Pathol. 1999 May-Jun;2(3):292-4.
García Galavíz JL, Reyes Gómez. Dra. Virginia Apgar (1909 - 1974). Una mujer ejemplar. Acta Pediatr Mex 2007;28(1):38-46
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