Epidemiología de la RP en Cuba :

En Cuba se estableció un Registro Epidemiológico del Programa Nacional de Retinosis Pigmentaria (Profs. Sarmiento-Peláez, 1990), que se actualiza permanentemente, y que clasifica a las familias según modo de herencia, distribución geográfica e incluye además información de los pacientes sobre algunas variables epidemiológicas, como son su edad sexo y raza, entre otras.

La información utilizada para la confección de este registro, procede del pesquisaje masivo efectuado en Cuba sobre los siguientes grupos de riesgo :

La población base para el estimado de las tasas de prevalencia se corresponde con la residente en Cuba al 1º de junio de cada año. La tasa de prevalencia siempre fue dada por 10 mil habitantes.

De un total de 2665 pacientes que integraron el registro a partir de un programa de pesquizaje nacional se calculó la prevalencia, estimada según un intervalo de confianza del 95% fue y por el cálculo de riesgos relativos. La prevalencia resultó ser de 2.45x10 000 (1x4082) con predominio del sexo masculino, a razón de 1.3 hombres afectos por cada mujer (RR 1.26), y con cierta fluctuación de la misma entre los distintos territorios.

La encuesta efectuada en nuestro país, recoge información valiosa relacionada con la edad específica de prevalencia de esta entidad nosológica. De los 2 665 pacientes con diagnóstico confirmado de retinosis pigmentaria, la mayor proporción fue determinada a partir de los 15 años de edad hasta los 59, inclusive, donde se agrupó el 79.0 % del total. El intervalo de edad de mayor prevalencia fue el de 30-44 años con un 29.8 %, por ese orden.La edad promedio fue de 31.7 años siendo los grupos de edades con mayor afectación aquellos entre 30 a 59 años. En este último grupo la prevalencia alcanzóde 3.2x 10 000 a 3,45x 10 000 habitantes.

Existió un significativo predominio de la raza blanca (p= 0,001). Según el tipo de herencia tuvimos

25.4 % de familias con formas de retinosis pigmentaria autosómica dominante, 42% autosómica recesiva, 3 % recesiva ligada al cromosoma X y 29.6 % simples o no definidas.


Manejo del paciente con RP:

En cuanto a un posible tratamiento de la Retinosis Pigmentaria han existido históricamente divergencias entre las posibles alternativas, desde aquellos que niegan todo tipo de terapéutica, los que consideran la utilidad de determinado tipo de medicamento ó proceder como los Dres. Filatov y Berson entre otros, los que preconizan la terapéutica quirúrgica tanto a nivel clínico como experimental, entre las que se mencionan: la extirpación del ganglio estelar, la hipofisectomía, la implantación de fibras musculares, la inclusión de tejido placentario y aloplantes, la descompresión del nervio óptico y el trasplante de las células del epitelio pigmentario entre otras , hasta los que solo recomiendan el uso de los cristales protectores de las radiaciones solares nocivas , y por último el uso de la terapia génica .

El daño génico conduce a cambios diversos en diferentes estructuras y procesos visuales, cuyas interrelaciones no han sido totalmente definidas en el presente, incluso de cómo estos cambios llegan a producir las alteraciones de los fotorreceptores que llevan a su degeneración y muerte.

Desde hace tiempo llamaron la atención los cambios vasculares que se encuentran en la RP, los que se correlacionan con el grado de afectación funcional en la enfermedad. Entre estos cambios se destacan el estrechamiento de la luz de las arteriolas retinales por hiperplasia de la íntima y el daño de los vasos coroideos . Otros científicos, entre ellos Wagenmann, han encontrado que la ligadura de las arterias ciliares cortas posteriores causa un cuadro clínico similar al de la Retinosis Pigmentaria . Weistein y cols. plantearon que anomalías vasculares coroideas o retinales estarían presentes como substrato en la RP.

Hemos coincidido con estos autores al demostrar que existen alteraciones de la hemodinámica ocular expresadas en tiempos prolongados en la circulación brazo retina que se correlacionan con el estadio clínico de la enfermedad, así como alteraciones en los valores de velocidad circulatoria media de la arteria oftálmica medida por Doppler ultrasónico.

Con investigaciones más recientes del funcionamiento del sistema circulatorio ocular en sujetos sanos y en enfermos con RP, se ha llegado a conocer que estas alteraciones no constituyen la causa del trastorno, sino que desempeñan un papel secundario en estos, consecuencia, mediante diversos mecanismos, de las profundas alteraciones retinianas producidas por el proceso distrófico . De lo anterior se infiere que aunque los trastornos circulatorios no constituyen la causa primaria, pueden jugar un papel importante en el empeoramiento de los cambios iniciados por las alteraciones determinadas genéticamente, entorpeciendo el desempeño de células, que aunque portadoras de los trastornos ocasionados por los cambios en el mensaje genético, sean aún en diversa medida funcionales.

Existen amplias referencias en la bibliografía, entre las que se destacan los trabajos realizados por el Profesor Goldsmith y colaboradores, con relación al uso del omentum humano y otros tejidos en cirugías rehabilitadoras . Con respecto al omentum se destacan sus propiedades de formación de neovasos por mecanismos esclarecidos en gran medida. Se conocen además sus propiedades como estimulador directo o indirecto de la actividad nerviosa superior, a través de sustancias (factores de crecimiento), que promueven el desarrollo de conexiones dendríticas y axonales con la recuperación de funciones de tejidos neurales sometidos de forma aguda o crónica a la isquemia . Los antecedentes reportan su uso mediante implantes pedículados a gran distancia en SNC e incluso coroides.

Estas investigaciones también se basan en propiedades del SNC en estudio en la actualidad. Tal es el caso de la Teoría de la Neuroplasticidad según la cual zonas de células no funcionales por daños de diversa naturaleza pueden, en determinado momento, si se propician las condiciones para su funcionamiento, restablecer al menos parcialmente sus funciones, así como suplir en cierta medida las funciones de grupos celulares irreversiblemente dañados .

Se consideró que una terapeútica dirigida a mejorar el flujo sanguíneo en los tejidos oculares debía contribuír a mejorar el metabolismo a nivel de coroides, del epitelio pigmentario y de los fotorreceptores, no descartando la posible influencia de otros factores.

La posibilidad de formación de anastomosis de vasos normales con la circulación coriocapilar y la conexión de esta última con el circuito de la arteria central de la retina a través de conocidas anastomosis , nos motivó el estudio de un tejido similar al omentum que potencialmente lograría dicho objetivo . Resultó que queda más al alcance del cirujano ocular el tejido graso orbitario, su estructura fibrosa envolvente y tractos por lo que se estudiaron las posibles semejanzas entre ambos. De ello resultó que existían similitudes estructurales entre ellos dadas por presentar semejante patrón vascular en el tejido adiposo, aunque no existen células mesoteliales .

Se realizaron estudios en animales de experimentación en los que, por su accesibilidad a la observación se colocó tejido periorbitario autólogo en cámara anterior, tejido subconjuntival y córnea, usándose como control el ojo adelfo. Los implantes mantuvieron su vascularidad inicial y existió un aumento de la misma, lo que guardaba relación directa con el tiempo transcurrido después de la intervención También se implantó el tejido graso periorbitario intraescleralmente en un grupo de 10 perros Beagles, los que por las características histomorfológicas de la retina y de la coroides, facilitaban la valoración de los resultados. Se controlaron preoperatoriamente las respuestas del ERG y el estado del fondo de ojo. Se hicieron las evaluaciones diarias por una semana y luego con una periodicidad semanal por un año. Se

hicieron sacrificios cada 3 meses para el análisis histomorfológico mediante microscopía de luz y electrónica, auxiliados de sistema computarizado de procesamiento de imágenes MADID .

De dicho estudio resultó que no existieron cambios en los patrones electrorretinográficos ni en el fondo de ojo. En la coroides se observó un aumento significativo en el grosor de esta cuando se comparó con los ojos controles con proliferación de una amplia red capilar con abundantes pericitos, sin cambios endoteliales de interés. En la retina no se observaron cambios .

Estos estudios precedieron y motivaron el desarrollo de la técnica que a continuación presentamos.

puntoDescripción de la técnica quirúrgica
    puntoIndicaciones
    puntoContraindicaciones
    puntoResultados









Descripción de la técnica quirúrgica :


Se trata de una cirugía "revitalizadora" del ojo consistente en un transplante del tejido adiposo vascular orbitario, de forma pediculada, que situamos en el espacio supracoroideo y que por un mecanismo de angiogénesis contribuye a mejorar la función de los fotorreceptores aún activos.

  1. Incisión de la Conjuntiva : Abarcará aproximadamente 90° del cuadrante seleccionado. En algunos pacientes puede ser mayor.
  2. Identificación y fijación de los músculos correspondientes.
  3. Posición quirúrgica del ojo. Para lograr ésta se mueven los extremos de los hilos de seda de forma cruzada. En un ángulo aproximado de 60°.
  4. Se realiza hemostasia.
  5. Esclerotomía. Se realiza esclerotomía no perforante en una línea paralela al limbo.
  6. Microincisiones. Con el bisturí en posición vertical se realizan microincisiones en el lecho supracoroideo que deben ser paralelas entre sí y cruzarse oblicuamente para crear un enrejado.
  7. Identificación del tejido adiposo orbitario, selección y disección del fragmento a injertar. En relación directa con el bulbo del ojo y en dirección posterior se encuentra el tejido adiposo orbitario del cual por disección se obtiene un fragmento pediculado que se trasplanta al lecho esclerocoroideo por medio de suturas.
  8. Se extiende el flap escleral cubriendo el injerto y se cierra la esclerotomía con puntos sueltos de seda 7/0.
  9. Posteriormente se sutura conjuntiva mediante surjet con seda 7/0 u 8/0.

En esta cirugía pueden hipotéticamente presentarse todas las complicaciones de la cirugía ocular.


Indicaciones :

La técnica se indica cuando existe una pérdida importante del campo visual en pacientes con diagnóstico de RP, por encima de lo esperado anualmente, es decir de aproximadamente un 4%; ó cuando existan restricciones del campo visual mayores de un 20%. También en casos en que ya exista afectación central asociada a pérdidas periféricas, determinada por pérdida de la agudeza visual en 4 líneas de la cartilla de Snellen.


Contraindicaciones:

  1. Operados de desprendimiento de retina que obstaculice la realización de la misma.
  2. Estafilomas que por su extensión ó grado de adelgazamiento ponga en riesgo la realización de la cirugía.
  3. Uveítis activas o recidivantes de cualquier localización anatómica.
  4. Otras operaciones oculares que por obvios motivos entorpezcan la realización de la cirugía, tales como implantes, etc.
  5. Niños menores de 8 años de edad o con biometrías de 23mm ó menos.
  6. Pacientes con hemorragias vítreas o sus secuelas.
  7. Estados inflamatorios de cualquiera de las envolturas oculares.
  8. Pacientes con enfermedades sistémicas de importancia, que comprometan el resultado de cualquier cirugía ocular, por ejemplo estados inmunodeficientes, etc.


Resultados:

La objetivización de los resultados de tratamientos en enfermedades degenerativas o distróficas de la retina es una tarea difícil por la que han pasado numerosos investigadores. Dependíamos de pruebas psicofísicas para demostrar los presuntos cambios que se producirían después del tratamiento con sus conocidas limitaciones, toda vez que resulta muy difícil cuando no imposible demostrar mediante otros test más objetivos, como sería el uso del ERG. Estos test dependen de la respuesta masiva de un sin número de células, por lo que el beneficio parcial a un porciento de ellas puede no ser evidente. Estas pruebas, además, no están exentas de errores.

Requería además controlar todas las variables que pueden influir en la valoración de los resultados dificultan estos estudios así como realizarlos en un número considerable de enfermos. Preocupados muchos científicos por la falta de estos parámetros valorativos, se dieron a la tarea de estudiar el comportamiento natural de la enfermedad, para así tener un patrón comparativo lo más completo posible a la hora de evaluar la evolución de un paciente determinado, o la efectividad de un tratamiento potencial.

Aquí nos referimos brevemente a los resultados de un estudio que incluyó 65 enfermos operados quienes comparamos con la evolución natural esperada en tres años de seguimiento. Se utilizó como parámetro evaluativo el estudio del campo visual mediante perimetría cinética de Goldmann y estímulos V-4e cuyos resultados se procesaron en programa de análisis computarizado de sus áreas con una variabilidad aceptada intervisitas del 15% .

Del análisis comparativo de 130 perimetrías resultó que un 43.84% de las mismas mostraron mejoría al compararse evolutivamente después de realizada la cirugía, un 46.92% permanecieron estables y un 9.3% empeoraron. En comparación con la evolución natural esperada se observó una diferencia del 27.84% al compararse la mejoría expontánea de la que sigue al tratamiento quirúrgico. Cuando se comparó el grupo que se mantuvo estable vemos que la diferencia creada con la evolución natural favoreció a esta última en un 16.08%. Lo anterior se debe a que de este grupo pasaron hacia el grupo de mejoría un cierto número de ojos. Algo parecido sucedió al analizar el empeoramiento, en el que de un 21% que empeoraban como parte de su evolución natural se encontró, que después de la cirugía sólo un 9.23% empeoró. Predominaron, entre aquellos pacientes que empeoraron, aquellos en estadíos evolutivos más avanzados. Las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas (p<= 0.05).

Grafico de los resultados

Con posterioridad se terminó un estudio más preciso, el que se está considerando para publicación por lo que no lo incluimos en esta comunicación.