Hospital Clínico Quirúrgico Docente Cdte. Manuel Fajardo

¿Qué hace realmente el Reumatólogo en la Atención Primaria?
Análisis de 1000 pacientes.

Dres. Reinaldo R. Acosta Hernández (1), Liuber Carballar Alberteries (2), 
Adelaida García Estivens (3), María Julia Hernández Duarte (4).

(1). Especialista de 1er grado en Reumatología y Medicina General Integral, Unidad de Artritis. Hospital Clínico Quirúrgico Docente Cdte. Manuel Fajardo, Ciudad de la Habana.

(2) Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente 1er año de Reumatología, Servicio de Reumatología, Hospital Hnos. Ameijeiras, Ciudad de la Habana.

(3). Especialista de 1er grado en Reumatología. Unidad de Artritis, Hospital Clínico Quirúrgico Docente Cdte. Manuel Fajardo, Ciudad de la Habana.
(4). Especialista de 1er grado en Reumatología. Clínica Natural y Tradicional, Playa, Ciudad de la Habana.

Resumen

La reumatología es una especialidad eminentemente hospitalaria que ha tenido un acercamiento beneficioso a la atención primaria en varios países. Nuestro objetivo fue analizar las consultas reumatológicas en la atención primaria de la zona central de provincia Habana. Realizamos un estudio descriptivo, prospectivo de sección transversal de 1000 pacientes vistos en consulta externa en un periodo de 6 meses, recogiendo sistemáticamente las variables: edad, sexo, color de piel, municipio de residencia, casos nuevos, reconsultas y el diagnóstico. Determinamos porcentajes, medidas de frecuencia, de centralización y dispersión y razón Rec/CN. De 1122 consultas realizadas en 6 meses en 2 áreas de salud de la provincia, analizamos los primeros 1000 registros de nuestra base de datos, 419 (41,9%) fueron primeras visitas y 581 (58,1%) reconsultas. El promedio de edad fue de 49,4 años, SD 17.3 años, predominando el sexo femenino con 716 casos (71,6%) y el color de piel blanca con 835 (83,5%). Las 5 patologías más frecuentes consultadas fueron la Osteoartritis 229 casos, Reumatismos de partes blandas 210, Artritis Reumatoide 133, Espondiloartropatías 55 y casos no reumáticos 35. Predominaron las enfermedades degenerativas y los reumatismos de partes blandas sobre los reumatismos inflamatorios y del tejido conectivo. Concluimos que las consultas de reumatología en atención primaria descongestionan los servicios hospitalarios que deben dedicar más tiempo al seguimiento de enfermedades reumáticas sistémicas. Estudiar periódicamente los casos nos permite planificar mejor las consultas externas, determinar que enfermos deben ser seguidos y a cuales se les debe dar alta.

Palabras clave: Reumatología; Atención primaria; Consultas.

Introducción

La reumatología es una especialidad eminentemente hospitalaria que ha tenido un acercamiento beneficioso a la atención primaria en varios países del mundo 1, 2, 3. En nuestro país hay una gran experiencia en el acercamiento de las especialidades médicas al área de salud, pues especialidades como la pediatría, la medicina interna y la ginecoobstetricia son partícipes de los grupos básicos de trabajo en dicha atención 4. En el caso de nuestra especialidad se ha logrado comenzar a desarrollar una valoración y control de las enfermedades reumáticas desde el nivel primario 5, 6, 7, pues la prevalencia de estas enfermedades en la población general es alta y algunos autores estiman que en el curso de un año el 40 % de la población puede padecer algún tipo de dolor reumático 8, 9, por lo que pensamos que estos pacientes con diversos grados de discapacidad pueden ser atendidos en su área de salud sin tener que acudir a los hospitales donde hay una gran demanda de atención. Nos hemos trazado como objetivo analizar el comportamiento de la atención reumatológica en el nivel primario de la zona central de la Habana para lo cual nos propusimos conocer las características demográficas de la población estudiada y describir las patologías vistas con mayor frecuencia en las áreas de salud.

Pacientes y Método

Nuestro estudio abarcó a 5 municipios de la zona central de la Habana (Alquizar, Guira de Melena, San Antonio de los Baños, Bejucal y Quivicán) que en su totalidad cuenta con 161 867 habitantes. Las consultas se realizaron en 2 de los anteriores municipios mencionados, siendo el universo de nuestro estudio 1122 pacientes atendidos desde Octubre del 2003 a Abril del 2004, de los cuales seleccionamos como muestra los primeros 1000 registrados en nuestra base de datos (Reumadatos) confeccionada según la clasificación internacional de enfermedades modificada por nosotros (CIE - 9 MC) para el seguimiento y estudio de los pacientes atendidos en consulta externa.

Recogimos de forma sistemática las variables: fecha, número consecutivo del paciente, edad, sexo, color de piel, municipio de residencia, centro de atención, casos nuevos, reconsultas, diagnóstico definitivo, artrocentesis realizadas, si se dio certificado médico y el número de días de reposo de cada uno de los casos, obteniendo por medio de una consulta los registros de interés para nuestro estudio siendo posteriormente exportados al paquete estadístico SPSS 10 para Windows donde realizamos los cálculos. Determinamos porcentajes, medidas de frecuencia, tanto de centralización, como de dispersión para cada una de las variables estudiadas. Comparamos las razones entre reconsultas y casos nuevos en el período analizado.

Resultados y discusión
En los últimos años se ha cuestionado la ubicación eminentemente hospitalaria que la reumatología ha defendido desde sus orígenes a nivel mundial 1, 8, 10, nosotros creemos que el reumatólogo debe mantener su posición e intervenir en las áreas básicas de salud desde el hospital, acercándose  a la medicina primaria.

De Octubre del 2003 a Abril del 2004 realizamos un total de 1122 consultas de Reumatología en 2 áreas de salud de la zona central de la provincia de la Habana, seleccionando para nuestro trabajo las primeras 1000 consultas de este periodo, de ellas 419 (41,9%) fueron primeras visitas y 581 (58,1%) reconsultas (Gráfico No. 1), teniendo una tasa de incidencia de 2,5 y una tasa de prevalencia de 6,2 por 1000 habitantes en una población de 161 867 habitantes, coincidiendo con diferentes estudios que reportan una alta incidencia y prevalencia de enfermedades reumáticas 1, 8, 11, pues se calcula que aproximadamente el 10% de la población general padece alguna enfermedad reumática y en mayores de 16 años puede llegar al 22%. En Estados Unidos son responsables de más de 5 millones de personas con alguna limitación funcional, más de 2 millones incapaces de llevar a cabo actividades mayores y más de 1 millón con incapacidad total para llevar a cabo sus actividades diarias 11, 12..

Gráfico No. 1. No. total de consultas en el período Octubre – Abril del 2004 en la zona central de la provincia la Habana.
.

En la tabla No. 1 se exponen los datos demográficos de los pacientes estudiados, siendo el promedio de edad de 49,4 años, con una desviación estándar de 17,3 años, (mín. 1 y máx. 90) predominando el sexo femenino con 716 casos (71,6%) y el color de la piel blanca con 835 (83,5%), lo que coincide con otros estudios realizados en nuestro país y datos reportados en el censo nacional de Cuba que arrojan edad promedio de 46 años, predominio del sexo femenino y de la población blanca 5, 6, semejantes resultados se reportan en España 8.

Tabla No. 1. Datos demográficos de los pacientes estudiados.

Pacientes	No. (%)	
Casos estudiados	1000 (100)	
Edad (años)	
Media	49,4	
Mediana	52	
SD	17.3	
Mínima	1	
Máxima	90	
Sexos	
Femenino	716 (71,6)	
Masculino	284 (28,4)	
Color de la piel	
Blanca	835 (83,5)	
Mestiza	114 (11,4)	
Negra	51 (5,1)	

Entre los diagnósticos más frecuentes vistos predominaron la Osteoartritis con 229 casos, seguidos de los reumatismos de partes blandas, (incluyendo la Fibromialgia), 210 casos, la Artritis Reumatoide 133 pacientes, las Espondiloartropatías 55 casos, 35 pacientes remitidos a nuestra consulta que no tuvieron enfermedad reumática alguna y la Polimialgia reumática 33 enfermos. (Tabla No. 2). En una experiencia de 4 años de atención reumatológica en atención primaria en Sevilla, España, se obtuvo que las afecciones que más consultas suscitaron fueron la afectación de partes blandas, superando las degenerativas y de ellas la fibromialgias representaron un 45% 1, siendo estos resultados similares a los de nuestra investigación, igualmente en España, en el año 1995 se realizó un análisis de 12 527 visitas, siendo las más frecuentes la Osteoartritis y Reumatismos de partes blandas 8. 

 En Cuba todos los estudios revisados concuerdan con el nuestro en que la Osteoartritis, los Reumatismos de partes blandas y la Fibromialgia son los reumatismos más frecuentes 5, 13, 14, 15, mientras que reumatólogos de varios países  después de dedicar varios años de trabajo en el nivel primario se han dedicado a estudiar la frecuencia de las enfermedades y el predominio de las primeras visitas o reconsultas para poder mejorar el nivel de atención a la población 16, 17, 18, 19, 20.

Tabla No.2. Distribución de los diagnósticos según tipo de consulta.

Diagnósticos	Casos nuevos
(CN)	Reconsultas
(Rec)	Razón Rec/CN 	No. de Consultas	
Osteoartritis	93	136	1,4	229	
Artritis Reumatoide	17	116	6,8	133	
Reumatismos P. Blandas	56	62	1,1	118	
Fibromialgia	35	57	1,6	92	
Espondiloartropatías	
arsid33257514	41	2,9	55	
No reumáticos	26	9	0,3	35	
Polimialgia Reumática	4	29	7,2	33	
Condromalacia rótula	14	18	1,2	32	
Conectivopatías no AR	5	16	3,2	21	
Artritis gotosa	8	13	1,6	21	
Sacrolumbalgia	15	5	0,3	20	
Enf por depósito  PFCD	5	10	2,0	15	
Artritis Idiopática Juvenil	2	11	5,0	13	
Pies planos	9	3	0,3	12	
Hiperuricemia adquirida	10	2	0,2	12	
Plica sinovial	6	0	0	10	
Osteoporosis	5	3	0,6	8	
Sinovitis transit  cadera	4	4	1	8	
Artritis Séptica	1	4	4	5	
Osteogénesis imperfecta	1	2	2	3	
Otros diagnósticos	89	36	0,4	125	
Total Casos estudiados	419	581	1,4	1000	

En la tabla No. 2 podemos ver además que el mayor número de casos nuevos también estuvo dominado por la patología degenerativa, 93 casos, seguidas de los reumatismos de partes blandas antes mencionados y la Fibromialgia con 56 y 35 casos respectivamente, prevaleciendo este tipo de diagnósticos también en las reconsultas pues 136 pacientes fueron vistos por Osteoartritis, mientras que 116 tenían artritis reumatoide, 62 afecciones de partes blandas y 57 fueron fibromialgias. 

En todos los casos predominaron las reconsultas sobre los casos nuevos, siendo más significativo en los pacientes con AR y Polimialgia reumática, solamente en los casos no reumáticos predominaron las primeras consultas, lo que se puede apreciar en el Gráfico No. 2.

El análisis del tipo de enfermos atendidos en la consulta externa de reumatología permite mejorar el rendimiento y la calidad de la misma, el saber que pacientes son atendidos tanto en las primeras como en las segundas visitas, sus características y cuales se controlan después son determinantes para el futuro de una consulta16, 17, 18, 21, para lograr este análisis calculamos la razón entre reconsultas y casos nuevos (Rec/CN) la cual de forma global fue de 1,4 lo que nos explica que por cada una consulta nueva se realizaron 1,4 reconsultas, teniendo en cuenta que el 40% de las primeras visitas pueden solucionarse directamente con una única consulta 8 pensamos que debemos reducir esta razón en algunas patologías, pues al lograr disminuir el número de reconsultas por patologías degenerativas y de partes blandas en un período determinado lograríamos tener más tiempo para dedicar a los casos con enfermedades inflamatorias y/o sistémicas que requieren de un mayor tiempo de atención, logrando así una mejor evaluación del enfermo, que creemos se ha logrado en nuestras consultas pues como vemos en la tabla No. 2 en el caso de enfermedades como la AR, Polimialgia Reumática, las Espondiloartropatías y otras enfermedades del colágeno se logró una razón por encima de la media del resto de los diagnósticos.
Gráfico No. 2. Total de casos y comparación entre los casos nuevos y las reconsultas por enfermedad.

Conclusiones

Podemos concluir con nuestra investigación que las consultas de reumatología en atención primaria descongestionan los servicios hospitalarios que deben dedicar más tiempo al seguimiento de enfermedades reumáticas sistémicas.
El promedio de edad de nuestros pacientes fue de 49,4 años, predominando el sexo femenino en un 71,6% y el color de piel blanca en un 83,5%.
Las enfermedades más frecuentes fueron la Osteoartritis, la Artritis reumatoide, los reumatismos de partes blandas y la Fibromialgia. 
El estudio sistemático de los casos vistos en las consultas de Reumatología nos permite planificar mejor las consultas externas, determinar que enfermos deben ser seguidos por nosotros y a cuales se les debe dar alta o seguimiento por su médico familiar.

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