RELACION ENTRE ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA Y DISFUNCION SEXUAL.

AUTORES : * Dres : Arguelles Zayas A., ** Infante  Amorós A. , ***Fernández  Valdés  F. **** , Castell  Pérez  C.   Reynaldo Denis De Armas.

•	Especialista de Primer Grado en Reumatología.
    Especialista de Primer Grado en Endocrinología
  Candidato a Dr en Ciencia.  Especialista de  Segundo Grado
 Especialista de Medicina Interna y Reumatología Primer y Segundo Grado. 
 Especialista de Primer Grado en  Laboratorio Clínico

RESUMEN.

Se encuestaron 30 hombres portadores de Espondilitis Anquilopoyética (E.A.) con el objetivo de determinar la frecuencia de disfunción sexual. El 36,6% de la muestra (GRUPO A) presentaron disfunción sexual  (D.S.)  y el  63,3 % no la refirieron (GRUPO B).  La edad  media del  GRUPO  A fue de (38,9 años) mientras que la del GRUPO B fue de (30,1 años) lo que fue altamente significativo para una p =0,0024. El tiempo de evolución del GRUPO A, fue de (10,36 años) y la del GRUPO B, fue de (2,73 años) siendo también altamente significativo para una p=0,00001. La disfunción sexual eréctil se encontró en 9 pacientes para un (81,1 %)  y la eyaculación precoz se encontró en 2 pacientes para un (18,2%). Al realizar el estudio multidisciplinario a los enfermos con D.S.E. se encontró que el 77,7 % fueron  diagnosticados como predominantemente orgánicos, el 11,1 % como predominantemente psicológico y un caso no pudo ser clasificado. La latencia inicial (L 1) del Reflejo Bulbo Cavernoso (R.B.C.)  resulto prolongada en 3 enfermos y el pico (N1,P1 ) se prolongo en 4 enfermos, solamente 2 casos estudiados tuvieron R.B.C normal. Los potenciales evocados Somatosensoriales peneanos fueron normales en todos los enfermos. En el estudio hemodinámico solamente se encontró 1 paciente con índice anormal. Se concluye que la disfunción sexual es frecuente en el grupo estudiado. Las alteraciones en los diferentes parámetros del R.B.C. traducen el daño neurológico del arco reflejo de la erección que pudiera explicar la alta frecuencia de la disfunción sexual encontrada en el estudio.
INTRODUCCION.

La  Espondilitis Anquilopoyética (E.A) conocida también como enfermedad de Strumpell-Marie es una enfermedad inflamatoria de etiología desconocida que afecta fundamentalmente la columna vertebral, con tendencia a la fibrosis y la anquílosis ósea, también suele estar afectadas las articulaciones periféricas y estructuras extraarticulares.

Se encontró una frecuencia de 1,5 a 2 personas por 1000 en varias poblaciones caucásicas estudiadas con predominio en hombres 7:3. Estudios actuales sugieren que la distribución por sexo es mas uniforme. El padecimiento se diagnosticaba con menor frecuencia en la mujer, posiblemente porque los médicos y radiólogos se mostraban reacios a identificar tal padecimiento que consideran raro en el sexo femenino.

La etiología sigue siendo desconocida, se ha relacionado con mecanismos inmunes como es la elevación de la IgA serica con o sin nefritis por IgA y la elevación de algunos reactantes de fase aguda. Existe asociación importante con los antígenos de histocompatibilidad HLAB27, aunque no se ha demostrado relación entre la gravedad de la enfermedad y la existencia o no de este.

Los factores hereditarios tienen una importante participación en el desarrollo de las espondiloartropatías, aproximadamente, el 20 % de los individuos con HLAB27 desarrollan E.A. después de algún suceso del medio ambiente, aun desconocido. Los descendientes de un individuo HLAB27 tienen el 50 % de  posibilidad de portar el mismo antígeno y por tanto un 10% de probabilidad total de desarrollar la E.A o Síndrome de Reiter, en caso de exponerse a factores desencadenantes específicos.

En la actualidad se ha tratado de vincular la etiología de la E.A con un serotipo especifico de Klebsiella, al parecer hay una secuencia de aminoácidos compartidos por el HLAB27 (residuo del 72 al 77) y la Klebsiella  pneumoniae (residuo 188 a 193).

Desde el punto de vista anatomopatológico, las lesiones sinoviales de la E.A y la Artritis Reumatoidea (A.R), tienen característica similares, siendo la sinovial la primera localización afectada en la A.R, mientras que en la E.A suelen ser la zona de inserción de los ligamentos y la cápsula en el hueso (entensitis). La sinovitis por si misma, no explica la osificación de los ligamentos y la gran neoformación ósea observada en la E.A, la inflamación entensica si explica los particulares cambios anatomopatológicos, mientras que la neoformación ósea parece ser un proceso especifico de reparación, donde se presentan los cambios entensicos.
En el raquis la lesión inicial consiste en un tejido inflamatorio de granulación en la zona de unión del  anillo fibroso del disco con el margen de la vértebra, las fibras más externas del anillo se inflaman y son reemplazadas por hueso, formando una excrecencia ósea, denominada sindesmofito que va creciendo por osificación endocondral hasta formar un puente con la vértebra adyacente. La progresión de este proceso es lo que conduce al raquis en caña de bambú. Los ligamentos afectados son: el amarillo, vertebral común anterior, vertebral común posterior, interespinoso, supraespinoso e intertransverso. Esto explica la severa limitación de los movimientos de la columna vertebral en estadios avanzados de la enfermedad.

Se manifiesta clínicamente por presentar dolor en la región lumbar o dorsolumbar de tipo inflamatorio de instalación insidiosa, con rigidez matinal después de periodos prolongados de inactividad, mejorando con el ejercicio físico. Las  molestias iniciales son poco especificas y el diagnostico puede retrasarse durante años. Existe limitación de la expansibilidad torácica y en estadios avanzados de la enfermedad presenta dolor a nivel cervical con limitación de sus movimientos.
La artritis periférica puede ser la primera manifestación de la enfermedad o aparecer cuando la afectación raquídea esta inactiva, esta es asimétrica y con predilección de los miembros inferiores.

Se describe manifestaciones extaarticulares entre los cuales estan la uveitis, la insuficiencia aortica, afectación respiratoria, renal (nefropatía por IgA) y neurológicas (síndrome de la cola de caballo ) con incontinencia vesical, rectal y anestesia en silla de montar provocado por desarrollo de quistes arácnidos debido a la existencia de una aracnoiditis crónica.

Algunos reumatólogos han  señalado que un numero no despreciable de varones portadores de E.A. se quejan de dificultades en su desempeño sexual, específicamente disfunción sexual eréctil (D.S.E), sin embargo, en la literatura revisada no se encuentran referencia de este trastorno.

La frecuencia de disfunción sexual en Cuba no ha sido estudiada, pero investigaciones realizadas en Suecia y Estados Unidos, plantean que entre el 8 al 10 % de la población masculina comprendida entre 20 y 75 años padecen el trastorno de forma crónica y más del 90 % tienen algún episodio en el transcurso de su vida.

Hasta hace dos décadas, se pensaba que las disfunciones sexuales, específicamente la D.S.E.  se debían en mas del 90% de las ocasiones a trastornos psicológicos.   En los últimos años, gracias al mejor conocimiento de la fisiología de la erección se sabe que el 50 % de los pacientes que sufren este trastorno se debe fundamentalmente a causas orgánicas, siendo la insuficiencia arterial del sistema aortoiliaco - pudendocavernoso, la insuficiencia venosa o escape venoso y las enfermedades del sistema nervioso central, periférico y neurovegetativo, las causas mas frecuentes que provocan este trastorno.

Se conocen que en los enfermos portadores de E.A. existen rectificación y limitaciones de los movimientos de la columna vertebral, sobre todo la región lumbar, producida por la osificación de los ligamentos; a este nivel se encuentran el centro parasimpático de la erección, específicamente en la columna intermedio laterales del 2 do, 3er y 4to segmento del cordón espinal sacro y también por los agujeros de conjunción de la columna lumbar entran los axones de la neurona pregangleonares y salen las raíces que más tarde formaran el plexo sacro y nervio cavernoso, los cuales intervienen en el arco reflejo que lleva el mensaje a las arterias intracavernosa para que se produzca vasodilatación, llenado del cuerpo cavernoso, cierre del Shunt arterio - venoso y erección del pene.

Es posible que algunos  enfermos con E.A. tengan dañadas las estructuras nerviosas que participan en los mecanismos fisiológicos de la erección, producto de la rectificación,  disminución de la movilidad de la columna lumbar y de compresión de los nervios que salen y entran a este nivel por posible aracnoiditis crónica y formación de quiste y esto sea la causa de las dificultades en el desempeño sexual o son los disturbios psíquicos que se observan en todo paciente con enfermedad crónica invalidante o seria la combinación de ambos  fenómenos lo que explique lo observado en la practica clínica por algunos reumatólogos.

La posibilidad de constar en nuestra institución con un grupo multidisciplinario, con técnicas validadas que permiten realizar un diagnóstico etiológico certero de la disfunción sexual masculina nos da la posibilidad de contestarnos esta interrogante y de cierta forma brindar ayuda en esta esfera tan importante para el hombre y por  que no para la vida en pareja de estos enfermos, abrumados por dolores constantes, limitaciones de movimientos, que los lleva lenta y progresivamente a cierto grado de invalidez y que le afecte tanto desde el punto de vista psicológico, como en sus aspiraciones personales, sociales y laborales.

MATERIAL Y METODO.

Se estudiaron 30 pacientes con E.A. del sexo masculino que acudieron a la consulta del Hospital Clínico Quirúrgico ‘Hermanos Ameijeiras’ y al Instituto de Reumatología en los últimos 10 años.

Todos los enfermos fueron sometidos a las siguientes encuestas:
1.	Encuesta general que incluye edad, tiempo de evolución de la enfermedad, principales síntomas y signos y   enfermedades asociadas, etc., para caracterizar la muestra.
2.	Encuesta diseñada valida para conocer si el paciente tiene algún tipo de disfunción sexual.
3.	Encuesta diseñada y validada para conocer el comportamiento sexual del enfermo con disfunción sexual.
De esta forma la muestra quedo dividida en dos grupos, los que presentaban disfunción sexual y los que no lo presentaban.
4.	Todos los enfermos fueron sometidos a un examen físico minucioso del sistema osteo - mioarticular.

EXAMEN CLINICO PARA LA E.A	
PRUEBA	METODO	RESULTADO	
Occipucio a la pared	Se mide la distancia del occipucio a la pared. 
	La incapacidad de tocar la pared con la cabeza sugiere un daño cervical.
	
Dedos al piso.
(Flexión hacia delante)
	El paciente con los talones unidos se le dice que trate de tocar la pared con la nuca (sin levantar el menton por encima del nivel normal)
	La incapacidad de tocar los dedos de los pies es evidencia de una enfermedad lumbar temprana.	
Prueba de Schober.
	El paciente se inclina hacia delante con las rodillas derecha y se mide la distancia entre la punta de los dedos y el piso. (Se observa la curva lumbar).
Se hace una marca en la columna en el nivel de L5, luego se hace otra 10 cms por encima con el paciente erguido.
Luego el paciente se inclina hacia delante máximamente y se mide la distancia entre las dos marcas.	Un aumento inferior a 5 cms es indicio de un daño temprano.
	
.Expansión del pecho
	Se mide la expansión  máxima del pecho en la línea de los pezones.
	Una expansión inferior a 5 cms es indicio a un daño costovertebral temprano. 
	
Compresión de las sacroiliacas	Ejercer compresión directa sobre las articulaciones sacroiliacas.
	El dolor a la presión sugiere un daño de las sacroiliacas

Examen físico la sacroileitis se pone de manifiesto cuando las maniobras siguientes son positivas.
Maniobra de Volkman. Enfermo en decúbito supino, se realiza una separación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores. De esta forma se realiza una tracción sobre el ligamento sacroilíaco anterior.
Maniobra de Erichsen. Enfermo en decúbito supino, se hace una aproximación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores. De esta forma traccionamos los ligamentos sacroilíacos posteriores.
Maniobra de Lewin. Paciente en decúbito lateral del lado sano, hacemos presión con la mano o antebrazo sobre la cresta ilíaca aplicando todo el peso de nuestro cuerpo. Esta maniobra tiene la ventaja que el sacro no es presionado sobre la mesa de exploración.
Maniobra de Laguerre. Paciente en decúbito supino, rodilla y cadera del enfermo flexionada y en abducción se fija con una mano la espina ilíaca anterosuperior del lado opuesto, mientras que con la otra apoyamos sobre la rodilla flexionada y ejercemos presión sobre la mesa.
Maniobra que movilizan la articulación sacroilíaca en cizalla.
A) Decúbito dorsal. Hiperflexión forzada del muslo sobre la pelvis, manteniendo el otro muslo en extensión.
B) Decúbito ventral. Hiperextención forzada del muslo sobre la pelvis con la
rodilla flexionada, el sacro se mantiene fijo con la otra mano.

GRUPO A. Se le realizó.

1.	La historia clínica sexual orientada para ser confeccionada por el propio paciente.
2.	Examen físico general, vascular, neurológico y andrológico dirigido a buscar alteraciones orgánicas que causen D.S.E.
3.	Análisis de laboratorio que incluyeron exámenes indispensables como HB, Hto, Glicemia en ayunas y lipidograma.
4.	Prueba Psicológica.

Se realizó una caracterización psicológica a estos pacientes teniendo en cuenta los resultados obtenidos a través de una entrevista psicológica y de una batería de pruebas psicológicas que incluye.
- Inventario multifacético de personalidad de Minessota.
- Test de completar frases de Rotter para conocer áreas de conflicto.
- Inventario de ansiedad rasgo - estado para conocer ansiedad como rasgo y como estado.
- Prueba de depresión de Beek para conocer grado de depresión.
- Test de Randy para conocer aspiraciones.
-	Escala  de autoevaluación Dembo Rubnstein para conocer autovaloración.

5.	Estudios hemodinámicos peneanos no invasivos aplicándose:
- US Dopler del pene con detector ultrasonográfico Doppler de flujo sanguíneo, equipo Vasoflooo-3, sonicaid utilizando transductor de 8 MHz mediante el cual se realizaron las siguientes pruebas.
a) Ultrasonografía Doppler de las 4 arterias del pene (proximal y distal), las dos dorsales o superficiales y las dos profundas o cavernosas.
b) Indice pene brazo en situación basal y posterior a 3 minutos de ejercicios activos de glúteos en decúbito supino y después de aplicación de nitroglicerina tópico 0,4 mg en el glande.

Valores normales I/B0,8 en reposo
                                   0,9 post ejercicio
                                   1 post nitroglicerina
6.	Reflejo Bulbo - Cavernoso (R.V.C.)
Estimulación Se utilizó electrodos de anillo colocando el cátodo en el surco bálano - prepucial
Y el  ánodo 1 cm posterior, próximo a la base del pene.
Registro. Se utilizaron electrodos de superficie de felpa colocados en la región subescrotal media previa limpieza de la zona.
Característica del estimuló. Se realizó estimulación eléctrica de corriente constante con una intensidad de 2 a 3 veces el umbral sensitivo del sujeto. El rango de estimulación varió entre los 14 y los 20 ma.
La determinación del umbral sensitivo se realizo mediante el método de las series ascendentes y descendentes.
En cada curva de los RBC se identificaron, la latencia inicial L1, latencia del pico P1, latencia el pico N1, latencia el pico P2, latencia del pico N2 y duración de la respuesta, computándose y sus valores en mseg (milisegundos).

Valores normales del Reflejo Bulbo Cavernoso L135
                                                                                  P140
                                                                                  N145
Se consideró:
- Neuropática severa cuando L135 mseg
- Neuropática moderada cuando P1 y N1 estaban por encima de los valores normales 
- Neuropática leve cuando P1 o N1 estaban por encima de los valores normales.

7. Potenciales Evocados Somatosensoriales del pene (P.E.S.S.p)
Se utilizó la misma colocación de electrodos y característica de estimulación que para el RBC.
Registro Se coloco electrodos de superficie en la región FZ y CZ según el Sistema Internacional (10-20) adheridos al cuero cabelludo con pasta electroconductora.
Identificación de componente. En cada curva de los PESSp, se identificó la latencia inicial (L1), latencia al pico P1, latencia al pico N1, latencia al pico P2 y la latencia al pico N2. Todas las latencias se computaron en mseg.
Para el registro de los RBC y los PESSp, el electrodo de tierra se coloco en la base del pene. Se obtuvo la replicación de cada curva durante su registro.
La identificación y medición de cada uno de los componentes del RBC y de los PESSp se realizó independientemente por dos expertos.
Los diagramas ilustraron  las características de los RBC y los PESSp.
Análisis estadístico Con los valores para cada una de las variables de los RBC y PESSp se calcularon la media  y la desviación estándar así como los valores máximos y mínimos.

Potenciales evocados Somatosensoriales peneanos.
Valores normales L138
                               P145
                               N1 54
                               P2  67
Criterios de inclusión.

Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados con E.A. según los criterios de New York modificados y que quisieron participar en la investigación.
Criterios de exclusión.
Se excluyeron los pacientes que presentaban diabetes o antecedentes familiares de diabetes y a los que se les encontró en el estudio de glicemia en ayuna superior a 6,2 mol/l. También fueron excluidos los que consumían crónicamente drogas conocidas que afectan la función sexual.
Método estadístico.
Se aplico comparación de medias según T- Student para hallar la significación de los grupos de edades y tiempo de evolución de la enfermedad.
Se utilizo el porciento para determinar la diferencia entre los grupos estudiados.

       COMPARACION DE LAS EDADES DE LOS GRUPOS A Y B.
      TABLA # 1

PACIENTES ENCUESTADOS CON E.A	GRUPO A	GRUPO B	
			
EDAD PROMEDIO	38,9	30,1	
			
SD	11,03	3,76	
			
RANGO	20 - 50	22 - 43	

p=0,0024

COMPARACION DEL TIEMPO DE EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD EN LOS GRUPOS A Y B.
TABLA # 2

TIEMPO DE EVOLUCION

GRUPO	X	SD	RANGO	
A	10,36	4,14	2   20	
B	2,73	2,09	1   16	

p= 0,00001  t=6,47

COMPARACION DE LAS DIFERENTES TOMAS POR SEGMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL ATENDIENDO AL EXAMEN FISICO A LOS DOS GRUPOS ENCUESTADOS.
TABLA # 3

PACIENTES ENCUESTADOS	GRUPO A No.%	GRUPO B No %	
TOMA LUMBAR	11    36,6	19    63,3	
TOMA DORSAL	9      30	3     10	
TOMA CERVICAL	5      16,6	1     3,3	
TOMA 3 SEGMENTOS	5      16,6	1      3,3	

RESULTADO DEL ESTUDIO HEMODINAMICO PENEANO DEL GRUPO A.
TABLA # 4

# de orden	I/¨B REPOSO	I /B P.E	I P /BP(NTG)	DIG. MULTIDIS.	
ptes estudiados					
					
1	1,14	1,12	1,23	DSE NEUROPATICO	
2	0,68	0,68	0,46	DSE NEUROVASCULAR	
3	1,03	1,07	1,12	DSE NEUROPATICO	
4	0,96	0,95	1,12	DSENEUROPATICO	
5	1,07	1,03	1,16	DSE NEUROPATICO	
6	1,14	1,12	1,23	DSE NEUROPATICO	
7	1,01	1	1,01	EYACULACION PRECOZ	
8	1,14	1,12	1,23	PED.PSICOLOGICO	
9	1,07	1,03	1,16	DSE NEUROPATICO	
10	        NO	        SE	REALIZO	NO CLASIFICADO	
11	1,14	1,12	1,23	PREDOMINANT.PSICOLOGICO	

RESULTADO DEL ESTUDIO NEUROFISIOLOGICO (R.B.C.)
PACIENTES QUE REFIRIERON D.S.E.
TABLA # 5

PACIENTES	L1	P1	NI	DIAG. NEUROFISIO.	
					
1	37,49	42,93	48,5	N.SEVERO	
2	37,4	43,09	51,22	N. SEVERO	
3	32,53	40,21	49,81	N. MODERADO	
4	24,45	42,3	49,97	N. MODERADO	
5	34,61	38,61	46,77	N. MODERADO	
6	36,85	56,21	64,69	N. SEVERO	
8	30,29	36,21	44,21	NORMAL	
9	34,61	46,29	51,73	N.MODERADO	
10	27,89	30,93	33,97	NORMAL	

RESULTADO DEL ESTUDIO NEUROFISIOLOGICO (P.E.SSP)
DE LOS PACIENTES QUE REFIRIERON D.S.E.
TABLA # 6

PACIENTES	L1	P1	N1	P2	N2	MORFOLOGIA	
1	33,81	42,21	55,01	61,41	73,01	NORMAL	
2	31,41	37,81	54,21	64,21	73,81	NORMAL	
3	34,21	39,41	50,21	63,01		AUSENCIA N 2	
4	33,81	45,41	53,01	59,42	68,21	NORMAL	
5	34,61	43,81	54,61	64,61	73,01	NORMAL	
6	36,21	39,41	47,01	56,21	65,81	NORMAL	
8							
9	37,81	43,01	52,65	61,81	74,61	NORMAL	
10	31,01	34,41	43,01	56,61	68,21	NORMAL	

RELACION DE EDAD , TIEMPO DE EVOLUCION, R.B.C., IP/B,DIAGNOSTICO PSICOLOGICO, DIAG MULTIDISCIPLINARIO DE LOS ENFER. DEL GRUPO A CON D.S.E.
TABLA # 7

PACIENTE	EDAD EN 	TIEMPO DE	ABC L1	P1	NI	IPIBR	PE	PNT	DIAG.	DIAGNOSTICO 	
	Años	EVOLUCION							PSICOLOGICO	MULTIDISCIPLINARIO	
1	42	20	37,49	42,93	48,05	1,14	1,12	1,23	P.ORGANICO	NEUROPATICO	
2	50	15	37,4	43,09	51,22	0,68	0,68	0,46	P. ORGANICO	NEUROVASCULAR	
3	29	10	32,53	40,21	49,81	1,03	1,07	1,12	P.ORGANICO	NEUROPATICO	
4	37	6	24,45	42,3	49,27	0,96	0,95	1,12	P.ORGANICO	NEUROPATICO	
5	46	10	34,61	38,61	46,77	1,07	1,03	1,16	P. ORGANICO	NEUROPATICO	
6	52	15	36,85	56,21	64,69	1,14	1,12	1,23	P. ORGANICO	NEUROPATICO	
8	30	6 MESES	30,29	36,21	44,21	1,14	1,12	1,23	P. PSICOLOGICO	P. PSICOLOGICO	
9	50	10	34,61	46,2	51,73	1,07	1,03	1,16	P.ORGANICO	NEUROPATICO	
10	30	1	27,89	30,93	33,93				P. PSICOLOGICO	NO CLASIFICADO	

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